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姚永生
姚永生 主治医师
桐城市中医医院 内分泌科

糖尿病的综合治疗

20世纪30年代,著名糖尿病学家Joslin在他的《糖尿病手册》首页画有“三驾马车”的图案,形象地指出糖尿病的治疗原则包括饮食疗法、运动疗法和胰岛素疗法3个方面,这3种疗法应很好地互相配合、互相协调,不应偏废,才能获得满意的疗效。1991年国际糖尿病联盟(IDF)宣布,确定每年的1114日为“世界糖尿病日(world diabetes dayWDD)”。WDD的会标为:一名糖尿病患者站在地球上,双手灵活地玩着5只小球,它们分别代表了糖尿病现代治疗的5个方面,即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育。其中直接起治疗作用的是饮食、运动和药物三要素,而血糖监测和糖尿病教育则是保证这三要素正确发挥作用的重要手段。桐城市中医医院内分泌科姚永生

一、糖尿病教育

糖尿病教育的重要性和必要性由糖尿病本身的性质所决定,糖尿病是常见病,是终身性疾病,是全身性疾病。若缺乏患者及家属的密切配合,单靠医生一方面的努力很难取得较好的疗效。为了使糖尿病治疗获得满意的效果,需要对病人及其家属进行糖尿病知识教育,使病人充分了解疾病的本质及坚持治疗的必要性,并传授与治疗有关的知识和技能。IDF关于糖尿病教育的宗旨包括:(1)所有糖尿病病人均有权利接受糖尿病教育,以便更好处理糖尿病和改善健康;(2糖尿病教育工作者的工作在改善糖尿病病人的预后方面非常重要;(3糖尿病教育有助于减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展;(4糖尿病教育是糖尿病处理措施的重要组成部分,必须纳入国家医疗保健政策。IDF已着手对全球各地区糖尿病教育方面的需求及存在的重要问题进行评估,制订相应的工作计划,以便开展糖尿病教育方面的研究工作。

二、自我监测血糖

自我监测血糖(SMBG)是近十多年中糖尿病病人管理方法的重要进展之一,也是重要的技术进步。通过小巧、便携、易于校正的血糖测定仪,将一滴血滴在试纸条上,测定仪可快速用数字显示血糖值,为糖尿病病人和保健人员提供动态数据,经常观察和记录血糖水平,大大有利于糖尿病病人的治疗和管理。开始时SMBG主要用于:(1)正在进行强化治疗;(2)妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠;(3)病情不稳定者,易患酮症酸中毒和低血糖;(4)肾糖阈异常者。现已逐渐扩大其应用。通常,不主张将血糖自测系统用于糖尿病的诊断,除非对大批人群作流行病学调查时初筛,此外,应注意,血糖自我监测仪的准确性(获得正确数据的能力)和精确性(结果再现的能力)受多种因素的影响,应注意对使用者的培训和质量监控。

三、饮食治疗

饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施,无论糖尿病的类型、病情轻重、应用哪一类药物治疗,均应通过饮食治疗减轻胰岛负担,降低过高的血糖以改善症状。糖尿病饮食治疗的原则是合理控制总热量(根据病情、年龄、身高、体重、劳动强度和活动程度等)和食物成分比例(如碳水化合物占总热量的55%~60%、脂肪30%、蛋白质15%),辅以足够的维生素、膳食纤维、无机盐和微量元素等,配合合理的餐次分配。其目的是帮助患者恢复和维持正常血糖水平;维持恰当的血脂水平,减少心脑血管疾病的发生;维持正常体重,保证青少年生长发育和孕妇、乳母的营养需求;达到营养平衡,改善机体营养状态,增强机体抵抗力。在选择食物方面,大力宣传中国营养学会推荐的宝塔式概念。总之,饮食治疗需遵循个体化原则,医务人员、营养师、患者及其家属需密切配合。

四、运动治疗

规律运动能对2糖尿病病人带来许多有益的影响,包括:(1)可以减少体脂含量,特别是腹部脂肪含量,提高肌肉利用葡萄糖的能力;(2)提高胰岛素的敏感性,降低血浆胰岛素水平,改善葡萄糖的代谢;(3)在高危人群能延缓2糖尿病的起病;(4)降低机体低密度脂蛋白和甘油三酯浓度,提高高密度脂蛋白浓度,改善纤维蛋白溶解活性,降低血栓形成的机会,从而减少产生心血管疾病的危险性。但不恰当的运动对病程长特别是老年病人有可能带来一些不良后果,心血管方面可引起心肌缺血甚至梗死,微血管方面可引起视网膜出血、蛋白尿,代谢方面能引起低血糖、高血糖或酮症等。因此,制订运动方案前应对病人进行评估,包括:(1)病史和体格检查;(2)饮食和药物治疗回顾;(3)足部检查;(4)眼底检查;(5)神经检查;(6)心血管危险因素慨况、体态以及血糖控制情况;(7)运动时脉搏、血压、心电图以及运动后直立位血压、血糖和尿白蛋白排泄率等测定。根据评估情况,制订切实可行的运动方式、次数、强度及每次运动的持续时间等,并根据运动时一些生化指标的变化相应调整其他治疗,使患者更乐于自觉长期坚持规律的有氧运动,并可结合家务劳动进行。

五、药物治疗

2糖尿病的药物治疗包括口服降糖药物和胰岛素治疗。2糖尿病的药物治疗可根据病情特点考虑进行阶梯方式治疗,例如先用饮食治疗和体育锻炼;如病人已认真实行健康的生活方式23月,血糖水平仍未达标,则使用一种口服降糖药;并视病情需要进一步联合口服降血糖药;或联合口服降血糖药和胰岛素;若胰岛素的需要量每日超过30单位,则增加一种口服药以减轻胰岛素抵抗。近年来,在糖尿病药物治疗观点上的变化主要表现在重视控制餐后高血糖的重要性以及联合应用两种、甚至三种作用机制不同、作用时间不同的药物,以便更好地改善糖代谢紊乱,减轻药物副作用,延缓并发症的发生。目前临床上治疗2糖尿病口服降血糖药主要有:磺酰脲类、双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类,并陆续开发新的胰岛素促泌剂。

以上5个方面是糖尿病治疗的基本方法,他们之间相辅相成,不可偏废。采取综合措施方可使患者得到最佳治疗。

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姚永生
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