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原创 结合《内经》探讨失眠与焦虑的关系

杨栋 住院医师 北医六院 中西医结合科
2018-04-17 526人已读
杨栋 住院医师
北医六院

杨栋1 洪霞2北京大学第六医院中西医结合科杨栋

1.北京大学第六医院;2.中国中医科学院西苑医院)

【摘要】人之寤寐与卫气密切相关,卫气运行受心神主宰,因而心神不安则卫气不降,机体因卫气不能由阳入阴而出现失眠。焦虑障碍是以恐惧、紧张等为主要情绪体验的神经症,而恐惧、紧张是机体心神受伤后的常见情绪反应,因而焦虑障碍的核心病机也与心神不安密切相关。结合失眠与焦虑障碍在发病过程中往往相互影响,而且苯二氮卓类药物同时具有抗焦虑与催眠功效,因而推测失眠与焦虑障碍在病机上有相似之处,临床上注重对心神的调节有助于提高失眠和焦虑障碍的治疗效果。

【关键词】失眠;焦虑障碍;卫气;心神

失眠是最常见的睡眠障碍,据美国医师协会(ACP)2016年5月最新颁布的《成人慢性失眠管理指南》,美国有近6-10%的成年人符合失眠障碍的诊断标准[1]2002年一项涉及全球十个国家睡眠状况的调查研究指出:中国有45.4%的成年人在过去一个月中经历过不同程度的失眠[2]。失眠已经逐渐成为我国乃至全球的普遍健康问题。长期失眠不仅会导致疲劳、头晕等躯体不适以及认知缺损,还会引起焦虑等情绪失调[3]。另一方面,对于焦虑障碍而言,失眠又是最常见的伴随症状之一。在治疗的层面上,苯二氮卓类药物不仅有镇静催眠作用,还可以抗焦虑,共同的治疗靶点对失眠和焦虑都有治疗作用。可见,失眠与焦虑障碍在疾病形成及治疗策略等方面都有密切关系。因而,探讨失眠与焦虑的内在联系,对于理解这两种疾病的病因病机及治疗都有积极意义。

1 《内经》对于失眠的认识

1.1 失眠与卫气运行失常相关

Rybarczyk等[4]研究指出,老年人和女性在成年人群中的失眠发病率较高,这与《黄帝内经》中的观点相似。《灵枢·营卫生会篇》中指出少壮之人的睡眠状况为“昼精而夜瞑”,而老人则“昼不精、夜不眠”。并分析指出少壮之人昼精夜瞑是因为“气血盛,其肌肉滑,气道通”以至于“营卫之行不失其常”。而老年人“气血衰,其肌肉枯,气道涩”,以至于“营气衰少而卫气内伐”。可见,老年人和青壮年睡眠质量的好坏与营卫之气的多寡及运行是否正常有关。在营卫二气之中,卫气运行失常显然与失眠关系更大,如《灵枢·口问:卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧……阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。《灵枢·邪客》指出卫气“昼日行于阳,夜行于阴”。《灵枢·大惑论》在讨论“病而不得卧者”的原因时指出:卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳蹻盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。通过以上一系列论述可见,机体的睡眠过程由卫气由阳入阴的过程来介导,而失眠的直接病机即为卫气不得由阳入阴

1.2 卫气的来源与运行

    既然卫气运行失常与失眠密切相关,明确卫气的来源及运行方式显然是必要的。《灵枢·营卫生会篇》:人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫。由此可知,卫气来源于中焦脾胃所运化水谷精微。卫气化源于中焦,循上焦“出于胃上口,并咽以上,贯膈,而布胸中,走腋,循太阴之分而行,还至阳明,上至舌,下足阳明”。卫气之行,不在脉中,而在脉外。昼日循六阳经而行于四末分肉皮肤之间,夜间循五行相克之序而行于藏腑之内。故《灵枢·卫气行》曰:卫气之行,一日一夜五十周于身,昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五藏。平旦阴尽之时,卫气出于目而上行于头,机体因之而。入夜阳尽之时,卫气由足少阴而入于肾,机体因之而寐。

2《内经》对于焦虑的认识

     焦虑障碍是临床常见的以恐惧、紧张等为主要情绪体验内容并伴随多种植物神经症状的神经症,目前精神心理学界尚没有对焦虑给出确切的、被一致接受的定义。《内经》中没有焦虑的概念,但依据焦虑的情绪体验内容及伴随的植物神经症状等临床表现可以推测焦虑与中医体系中“心”的功能相关。

2.1 焦虑病机与“火”邪的关系

    《素问·阴阳应象大论》:南方生热,热生火,火生苦,苦生血,血生心。在五行体系中,心属火。心属手少阴经,而“少阴之上,火气治之”,因而,在六气体系中,心与君火相应。《素问·至真要大论》中描述了包括五藏、六气等在内的十九种病机,赵阳等[5]研究发现其中的“火”邪相关病机与焦虑症状密切相关。如:“诸噤鼓栗,如丧神守”与焦虑障碍中的肌肉紧张、发抖、感到“忐忑不安”、恐慌、注意困难等症状类似“诸躁狂越”与焦虑障碍中的烦躁、坐卧不宁、激越等症状类似“诸逆冲上”与头重脚轻、心悸、呼吸急促、上腹不适等气机上逆所致的症状相关“诸病胕肿,疼酸惊骇”与肌肉酸痛、惊恐、害怕等症类似“诸热暓瘈”与自觉发热、口干、便秘、皮肤潮红、肢体抽动等症状类似。

2.2 焦虑与心神的关系

    ICD-10(精神与行为障碍分类)中将焦虑障碍大体分为恐怖性焦虑障碍和其他焦虑障碍(惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等),不管哪种焦虑障碍,对外在事物或情境的紧张、担心和恐惧都是其主要情绪体验。《灵枢·本神:所以任物者谓之心。意为机体应对、承担外在事物或情境的过程由心主宰。而“怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧,流淫不止”。也就是说,过度的惊吓、担心、思索和忧虑会损及心神,心神受伤之后,应对、承担外在事物的能力因之而受损,从而引发以恐惧、紧张等为主的心理体验以及汗出不止等躯体症状,而这样的心理体验内容与植物神经症状与焦虑障碍的表现相吻合。《素问·上古天真论》:心安而不惧。也就是说,只要心神安定,应对外物和挑战自如,自然不容易恐惧和担心。五行之中,心属火,心火下潜于肾水之中则神宇安宁。若心神不安,烦扰于外,则心火上炎,从这个角度而言,也可佐证上述“病机十九条”中“火”邪病机与焦虑症状的相关性。

3 焦虑与失眠的关系

如上所述,卫气昼日行于阳经,夜间行于阴藏,若邪气外客,则易使卫气滞留于阳经而不得入阴。如素问·五脏生成篇第十》:人有大谷十二分,小溪三百五十四名,少十二俞,此皆卫气之所留止,邪气所客也,针石缘而去之。这其中的大谷、小溪都是机体气血于体表流注之处。然而,气血之流注又与心神密切相关。《灵枢·九针十二原》曰:节之交,三百六十五会,知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷。所言节者,神气之所游行出入也。非皮肉筋骨也。可见,气血于体表经络所交“节”中流行出入,这里的“节”并非单纯皮肉筋骨交会之处,而是心神游行出入之所,因而,从这个意义上来讲,气血于“节”中流行受心神所主宰,可见卫气的循行与心神密切相关,故《素问·生气通天论》曰:“因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮”,意为寒邪外客而卫气运行失常,人之起居也好像受到惊扰,这就是因为神气随卫气而浮越的原因所致。

另一方面,《灵枢·本藏:“卫气者,温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也”。卫气居于外而昼日行于六阳经,故属阳,正如《素问·生气通天论》所言:阳者,卫外而为固”。因而,可以将卫气的功能概括为:卫外、保护、温养等,这种“卫外”的功能与现代心理学中“安全感”的概念相关,也就是说,当所谓的“安全感”缺失时,个体会表现出到恐惧、紧张、担心等焦虑情绪,这种承担“卫外”的角色需要留滞于外以保持警觉。

所以,当心神因怵惕思虑而受伤时,机体无法应对外在的事物或处境,在情绪上表现紧张、恐惧、担心等焦虑症,卫气也因心气浮越而不得下潜于五藏之中,而情绪上的紧张恐惧所带来的不安全感,也使得卫气滞留于表而不得回纳。至此,可以推断失眠与焦虑存在共同的病机,即心神受伤而浮越于外。

4 了解失眠与焦虑的关系对失眠治疗的启发

4.1调卫气

   临床上部分失眠患者并不伴有焦虑等情志变化,因而这些未涉及到情志变化的情况多未扰及心神,导致卫气不得由阳入阴因素也多非情志受伤所致。治疗上应“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪。”《灵枢·邪客篇》用半夏汤以决渎壅塞,使其经络大通,阴阳和得,自然其卧立至。文中还对半夏汤的煎服法进行了详细的交代:其汤方以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升,煮之,炊以苇薪火,沸置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三稍益,以知为度。细细品味其中蕴含深意,可以窥测不管是千里之流水、扬之万遍之制法,还是作炊之苇薪,都是取流通之意,可知治疗非情志因素所致的失眠,用方用药贵在流通卫气。

4.2宁心神

    对于伴有焦虑症状的失眠,意味着心神已经受扰,而宁心安神在治疗过程中就显得必要。临床上有诸多因素可致心神不宁,如痰、瘀、火等,根据前文所述可知,火邪在焦虑类病症的发病中尤为多见,因而处理好心火上扰的基本病机对于焦虑和失眠的改善都大有裨益。如仲景《伤寒论》中治疗“虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊恼”用到了栀子豉汤以清心除烦;治疗“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧”用到了黄连阿胶汤以养阴清心;治疗“虚劳,虚烦不得眠”用到了酸枣仁汤以养心除烦。可见,对于失眠与焦虑伴见的情况,宁心安神显得更为重要。

4.3心理治疗

    失眠与焦虑都与情志因素密切相关,因而心理治疗在此类病证的治疗过程中有重要作用。如前所述,失眠与卫气不得由阳入阴有关,而卫气又有卫外、保护的作用。因而,从心理的层面上而言,卫气滞留于表而不得入阴在一定程度上源于“安全感”的缺失。因而,通过一定的技巧去帮助患者发现或找出造成“安全感”缺失的应激因素或生活事件,并试着去直面这些应急因素或生活事件,从而获得不同于以往的感受和认知,感受和认知上的改变机体警觉、防御的思维惯性,卫气也因此而由阳入阴,失眠和焦虑也就随之得以改善。

参考文献:

[1]Qaseem A,Kansagara D,Forciea MA,et al.Management of chronic insomnia disorder in adults:A clinical practice guideline from the American College of  Physicians[J].Annals of Internal Medicine.2016,165(19):1-15.

[2] Soldatos CR,Allaert FA,Ohta T,et al.How do individuals sleep around the world.Results from a single-day survey in ten-countris[J].Sleep Med.2005,6(1):5-13.

[3] BuysseDJ.Insomnia.JAMA.2013;309:706-16.

[4] Rybarczyk B,Luad HG,Garroway AM,Mack L.Cognitive behavioral therapy for Insomnia in older aldults:background,evidence,and overview of treatment protocol.Clin Gerontol.2013;36:70-93.

[5] 赵阳,李涛,洪兰等.从火证论治焦虑障碍[J].中医杂志.2012,53(18):1551-1553.

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杨栋 住院医师

北医六院 中西医结合科

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