周仲瑛教授病机辨证颅内肿瘤临床经验和学术思想

颅内肿瘤通称为脑瘤，由于颅内空间有限，不论其性质是良性还是恶性，都会使颅内压升高或压迫脑组织，导致中枢神经损害，出现头痛、呕吐、视物模糊、癫痫等症状，甚则危及患者生命。目前西医主要采用手术配合放、化疗等方法，但难以满足临床疗效的需要。周仲瑛教授（以下称周老）为首届国医大师，世界非物质文化遗产“中医诊法”国家级代表性传承人之一，从事中医内科医、教、研工作70年，擅长诊治急症、疑难病症，有胆有识，屡起沉疴。临床精于辨证论治的灵活性，主张辨证应首重基本病机，构建了以病机辨证为核心的辨证论治体系，对于提高中医应对疑难病临床能力具有重要意义^[1-3]。多年来，其门诊经治颅内肿瘤患者颇多^[4-7]，疗效突出。本文通过对国医大师周仲瑛教授经治134例颅内肿瘤病例的深度分析研究，结合典型病案分析，总结出周老以病机辨证为核心的临床经验及学术思想，以飨同道。

1.病证结合，重视“病机辨证”

辨证论治是中医的主要特色与优势。随着现代科学的发展，西医能够诊断明确的疾病日臻增多，以治愈疾病为目标和疗效评价标准是当前临床的主要特点，因此，中西医“病证结合”模式成为近年来学术关注的热点之一。近年来的病证结合模式主要包括“辨证为主、辨病为辅，辨病为主、辨证为辅，无证可辨、根据理化检查辨别，无病可辨、根据症状辨证，舍病从证、舍证从病及综合治疗”等^[8]。

一般认为，辨病多侧重于疾病病理变化全过程的认识，强调疾病固有的病因、病理变化规律；辨证侧重于疾病阶段病情状态整体的认识，强调不同机体的功能状态对疾病反应的差异性及其阶段性。二者实质上属于纵横两种不同视角。周老认为：临床应以辨病指导辨证，以辨证充实辨病，能够实现纵横两个治疗目标之间相辅相成，相得益彰。由于疾病轻重、急缓不同，某一疾病过程中“证”的类型的多少并不固定，但其基本病机往往贯穿疾病的全过程，因此，通过疾病发病特点、临床疗效佐证和依据名医临床实践经验，或进行临床病机证素分布规律的流行病学调查等途径，可以确立疾病基本病机，进而确立疾病的基本治则治法，可以指导临床，提高辨证论治的水平。保证疾病治疗过程中治疗的原则性和方向性，使辨证论治既能解决疾病现阶段的主要矛盾，又能兼顾疾病全过程的基本矛盾。

“病证结合”模式主要适用于那些西医已经能够诊断清楚的常见疾病，过去几十年来，有关疾病指南多将一病分设若干证型进行施治，其缺陷是所设立的若干证型之间的密切关联、兼夹与转化关系难以得到充分体现，这客观上使得以病分证论治为特色的“病证结合”模式中的“证”陷入孤立、静止而表现为“方证不合”的尴尬境地，有时反而不如一病一方辨病治疗的疗效更优，其原因在于将一病的孤立的分为若干证型，导致对疾病“基本病机”这一疾病全过程中的基本矛盾难以得到有效的针对性治疗。因此，经过多年的思考与临床探索，周老提出在病证结合模式中应首重基本病机分析，采用病机辨证新思路。

2.脑瘤的基本病机为“肝肾亏虚，风痰瘀阻，清阳失用”

中医古代文献中并无脑瘤病名的记载，其临床表现较为复杂，在祖国医学中分别归属于“厥逆”、“头痛”、“癫痫”、“呕吐”、“眩晕”、“痿证”等范畴。古代医学文献在头风、真头痛、厥逆、癫痫等疾病中有类似症状的描述，如《灵枢·厥病篇》曰：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”《素问·奇病论》曰：“髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”《素问·五脏生成》曰：“头痛巅疾，上虚下实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”《中藏经》：“头目久痛，卒视不明者，死。”

周老经过多年来的大量临床实践，认识到脑瘤的基本病机是“风痰瘀阻，肝肾亏虚，清阳失用”。其病性为本虚标实，本虚以肝肾亏虚为主，涉及气阴两虚、气血不足、脾肾两虚等；而标实以风痰瘀毒为主，涉及火热、湿热等；多为病变局部为实，整体表现为虚。其病位虽然在脑，但与肝、肾密切关联，涉及心、脾胃等脏腑。病理因素虽然主要是风、痰、瘀、毒诸邪，但与火热、络热、痰热、气血津液失调密切相关。

我们通过病案分析发现，脑瘤患者的禀赋有强弱，发病年龄有大小，病程有早晚，病情有轻重，病势有缓急，经治手段有异同，其病机虚实之间、标本主次呈现动态变化。除基本病机外，尚可见有气阴两伤、痰瘀上蒙、风痰上扰、瘀热阻窍、肾虚肝旺等，或痰瘀阻络、内风暗动（或内风上扰）、气血不足、湿热内蕴、风火上炎、湿热中阻、痰瘀郁毒、风痰热毒瘀阻、癌毒走注、风痰瘀毒上蒙、腑气失调、颅脑水瘀、络热血瘀、脾肾两虚、肝胃不和或胃气上逆等不同兼夹病机，甚至在某些阶段这些兼夹病机可能成为主要矛盾。

周老经验认为，脑瘤初起，多以风痰瘀阻脑窍为标，由于其常易化热、酿毒，表现为风火上扰、郁热伤阴、瘀热阻窍、风痰瘀毒上蒙清窍等，皆可致清阳失用。病程既久，肾虚肝旺，内风暗动；若为年老体弱，或经手术放化疗等药毒所伤，则发展为气阴两虚，脾肾两虚；“风善行而数变”，内风夹痰走窜，风痰瘀滞经络；“血不利则为水”，风痰瘀阻合并水毒阻窍；恶性脑瘤，尚有癌毒走注，可见饮停胸胁、癌毒袭肺等变证；久病则多见气血阴阳俱损，呈现大虚大实状态。

3.谨守基本病机，以基本方为基础，随病机变化加减用药法

前来周老门诊求治的脑瘤患者，无论是曾经西医理化检查明确诊断，或经过手术、或放化疗等，或未经任何治疗，周老将其共性的基本病机都用“肝肾阴虚、风痰瘀阻、清阳失用”概括。其中，肝肾亏虚为本，风痰瘀阻为标，清阳失用为果，无论肝肾亏虚还是风痰瘀阻，甚至后期的气阴两虚等均可导致清阳失用。由此可见，除非患者在某阶段出现特殊新的情况临时治其标，否则，对于本病的整个过程中都应紧紧围绕这一基本病机开展辨证论治。抓住了基本病机，也就有了针对疾病治疗基本方向。以基本病机为核心的治疗方向，依据病机证素中的标本主次、轻重缓急，在选方用药上有所侧重，并随病机兼夹、复合与转化特征而随机用药，使得疗效实现最优化。

依据对周老经治的134例脑瘤患者病案数据库中用药规律的研究，将病案中用药频次超过85%的药物，结合基本病机，并在进一步请教周老的基础上，确立本病基本方，其核心组成为炙僵蚕、制南星、泽兰、泽泻、炙全蝎、泽漆等13味。方中炙僵蚕、制南星等针对风痰而设；炙全蝎等重在熄风通络止痛；泽漆等针对癌毒郁滞而设；泽兰泻针对瘀热水停窍痹而设，又能疏肝等。全方13味药物多为一药多效，辛、咸、苦、甘、寒、凉、温、热并用，升清降浊、祛邪扶正，复法制方，切合复合病机。基本方组成注重把握脑瘤之风痰瘀三者之主次，总体而言是祛风化痰重于活血化瘀，显示周老认为脑瘤风痰瘀阻病机中风痰重于血瘀，盖脑为髓海，脑瘤之有形之邪的性质首先属于“痰”。

周老在临证时，临证之际可根据病机主次，以基本方中药物为基础，依据病机证素的兼夹、复合与转化，随证加减，如以肝肾阴虚为主者，酌加生熟地黄、旱莲草、女贞子、山萸肉；阴虚内热明显者，酌加功劳叶、黄柏、知母、生地黄、炙龟板、玄参、白薇、牡蛎；风痰上蒙者，酌加天麻、白蒺藜、川芎、重用葛根、石菖蒲；瘀热里结，腑气失调者，酌加大黄、水蛭、桃仁、地鳖虫、全瓜蒌；瘀热互结者，酌加水牛角片、赤芍、丹皮、生地，或加白薇、炮山甲；痰瘀互结，颅内肿块难消者，酌加用炙鳖甲、地鳖虫、炮山甲、牡蛎、海藻等。其次可依据主症加减，以呕吐为主者，配用旋覆花、代赭石、橘皮、竹茹、姜半夏等；头痛明显者，加川芎、片姜黄，甚者加穿山甲，或加制川草乌；以肢体麻木，功能障碍者多加鸡血藤、片姜黄、怀牛膝等；痰多者，加竹沥水或猴枣散；邪毒正盛，正气尚旺者，加炙马钱子。

4.标实急于本虚，祛邪先于扶正

周老认为：中医对任何肿瘤的治疗原则无非包括“祛邪”与“扶正”两个方面，尽管目前各家有以扶正为主，有以祛邪为主，或扶正祛邪并重者。但就脑瘤所表现这一“有形”之实质性病变特点而言，针对其“肝肾阴虚、风痰瘀阻、清阳失用”这一基本病机特征，滋养肝肾以培其本固然重要，但熄风化痰祛瘀解毒散结以治其标更为首要治法，体现出周老辨治脑瘤是以“祛邪先于扶正”为学术思想。对此，可从以下三个方面解读：

首先，滋养肝肾或益气养阴，能够提高病体免疫力，提高祛邪药物的有效性，减轻其毒副作用，“留得一分正气，便有一分祛邪之机”，扶正以留住或恢复正气，以冀正气相对充足，使得抗癌消结带来机会。但另一方面，较之于扶正，祛邪有利于抑制、缩小、消散有形之瘤体，畅通痹阻之经络，改善头目胀痛、手足不利等主要证候，反过来又给匡扶正气带来一线之生机。

其次，周老认为古人所谓积聚当分初中末三期治疗的原则，实际上也是一个相对概念。目前可以通过CT、MRI等检查手段可以较为早期的发现肿瘤的客观存在，比起古人所见而言，此时患者的正气仍然处于相对充足的大好时机，徒扶正气未必能够控制病情进展，相反，愈是早期能够给予祛邪，控制痰瘀互结之瘤体，不至于邪毒对正气的进一步耗损，发展为至虚至实的不良境地。

第三，从脑瘤临床多以头痛、头胀、头昏、目胀、视糊、泛恶、癫痫，甚则神昏，以及手足经络痹阻而不利等为主要表现而言，以“邪气实”为主要矛盾，徒补其虚，这些证候常反而逐渐加重。因此，基本病机中的肝肾阴虚为本、为缓，风痰瘀毒郁滞清窍为标、为急，治疗应首重祛邪，祛风化痰、活血散结、解毒通络以治其标，实为治疗过程中的关键环节。

5.病案举例

夏某，女，11岁，脑脊索瘤。

初诊（2009-04-01）。2年来出现癫痫样大发作5次，发时神志不淸，咬牙抽搐，并有呕吐，约4、5分钟后稳定，10多分钟后意识转清。用脑作业时头昏发胀，视力下降，视物模糊，饮纳二便正常。苔黄薄腻质红，脉细滑。头部MRI:“斜坡及蝶窦内异常信号占位，多考虑脊索瘤，骨源性肿瘤不除外”。(2009-3-9华中科技大学附属同济医院)。脑电图(-)。辨证:肝肾亏虚，内风火痰，瘀阻清空。处方:制白附子lOg，制南星1Og，炙僵蚕10g，炙全蝎5g，白薇12g，泽兰泻各12g，天麻10g，炮山甲5g（先煎），大生地12g，川石斛10g，丹参12g，白毛夏枯草10g，泽漆10g，广地龙10g，葛根10，知母6g。14剂，常法煎服。

二诊(2009-04-29):药后尚平，低坐位时起立头晕，活动过量后两膝酸痛，苔脉如前。守法观察。处方:2009-4-1方加鸡血藤15g，制黄精10g。28剂，常法煎服。

三诊(2009-05-27):近来癫痫未发，头晕头痛减轻，寐醒喷嚏鼻塞，食纳知味，近月月经2潮，量偏多。舌苔薄黄腻尖边红，脉细滑。处方:2009-4-1方去炮山甲，加川芎10g，生芪15g，苍耳草15g，鸡血藤10g，制黄精10g。28剂，常法煎服。

患者每月按期复诊，癫痫未见发作，治疗在2009-4-1日方基础上随症加减。

四诊(2010-01-06):癫痫稳定近1年不发，头无昏痛，但小便较频，头额痤疮仍多，刺痒，时见脓点，二便尚调，口干，经潮正常。苔黄薄腻质红有芒刺，脉细。处方:2009-4-1方加炙女贞子10g，旱莲草10g，天葵子15g，地肤子15g，石菖蒲12g，土茯苓25g，50剂，常法煎服。

按语:本例患者原发病为脑脊索瘤，以癫痫频繁发作为主要临床表现。癫痫相当于中医学的痫病，俗称“羊痫风”，又称“痫证”、“癫疾”。本病病位在脑，主要病机为脏腑功能失调，风痰瘀血蒙蔽清窍，扰乱神明，病情迁延顽固。病理性质为本虚标实。《内经》称本病为“胎病”，由此可见，癫痫的发生与先天不足有关。周老根据临床表现结合舌脉辨证为:肝肾亏虚，内风夹痰，瘀阻清空。以牵正散，白薇煎为主方加减化裁。牵正散出自《杨氏家藏方》，功能祛风化痰通络；白薇煎源自《春脚集》，功能透邪祛瘀，通行血络。两方相配，辅以天麻，制南星，丹参，广地龙，针对风痰瘀三个病理因素，起到了祛邪通络的作用。同时配伍大生地，川石斛，知母养肝肾不足。白毛夏枯草、泽漆为周老针对脑瘤辨病用药。葛根升清，引药上行。在治疗过程中患者曾出现月经量多，去炮山甲；面部座疮，加用天葵子、地肤子、土茯苓；全方标本兼顾，辨证辨病相结合，药物组合有序，随访一年癫痫未见发作，治疗有效。

（本文承蒙周仲瑛教授指导，特致感谢！）

参考文献：

[1]周仲瑛,周学平.构建辨证论治新体系(上)[N].中国中医药报,2011.04.20(004).

[2]周仲瑛,周学平.构建辨证论治新体系(中)[N].中国中医药报,2011.04.21(004).

[3]周仲瑛,周学平.构建辨证论治新体系(下)[N].中国中医药报,2011.04.22(004).

[4]贾晓玮,李英英.周仲瑛辨治脑瘤验案3则[J].江苏中医药,2012,44(3):44-46.

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