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叶放 三甲
叶放 主任医师
江苏省中医院 肝病中心(感染科)

周仲瑛教授辨治臌胀(肝硬化腹水)心法

国医大师周仲瑛是南京中医药大学教授,著名中医学家。对中医理论造诣精湛,临床经验丰富,尤擅长治疗疑难杂病。治疗臌胀先辨标本、虚实主次,再议或攻或补或攻补兼施,灵活论治,疗效显著。笔者随师学习多年,现将其治疗经验介绍如下。

    1 病因病机

    1.1 病位在肝脾,久则及肾,可累及肺、心  江苏省中医院肝病中心(感染科)叶放

   臌胀多因邪毒久羁,或酒食、药毒所伤,而由胁痛、黄疸、积聚等转变而成,是内科难治病。臌胀初起,肝脾先伤,肝失疏泄,脾失健运,两者互为相因,乃至气滞湿阻,清浊相混,此时以实为主;进而湿浊内蕴中焦,阻滞气机,既可郁而化热,而致水热蕴结,亦可因湿从寒化,出现水湿困脾之候;久则气血凝滞,隧道壅塞,瘀结水留更甚。肝脾日虚,病延及肾,肾火虚衰,无力温助脾阳,蒸化水湿,且开阖失司,气化不利,而致阳虚水盛;若阳伤及阴,或湿热内盛,湿聚热郁,热耗阴津,则肝肾之阴亏虚,肾阴既损,阳无以化,则水津失布,阳虚水停,故后期以虚为主。

此外,临床上臌胀合并胸水者并非少见。前人有谓“胀喘相因”,说明臌胀实与肺密切相关。肺主气化,为水之上源,通调水道,宣达三焦,下输津液,在水液代谢中发挥气化宣达的重要作用。臌胀日久,脾运失常,肾失气化,浊阴上逆,必然影响肺主气化和通调水道功能,可致胸满闷、喘咳诸症。臌胀后期又每多及心,多属湿浊、湿热、瘀热上扰,蒙蔽心窍,导致神昏之变。

    1.2 气滞、血瘀、水湿为主,兼湿热、瘀热、肝风之变

    喻嘉言谓:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”,唐容川则谓:“血结亦病水,水结亦病血”,表明虽有气臌、血臌、水臌之分,但三者多为胶结为患,只是偏重不同而已。如《格致余论·臌胀论》所言:“脾土之阴受伤……清浊相混,隧道壅塞,气化浊,血瘀郁,而为热;热留而久,气化成湿,湿热相生,遂生胀满。”临床上臌胀每多与湿热、瘀热、痰饮诸邪兼夹为患;就邪停部位而言,又兼有在上之胸胁、在外之肢表的不同。若湿热壅塞中焦肝胆,瘀热在里,则为黄疸;若阴虚血热,络脉瘀损,可致衄血、呕血、便血;若肝肾阴虚,邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,引动肝风,则见神昏谵语、痉厥等重症。所以,鼓胀治气、血、水应与清利湿热、凉血化瘀、化痰熄风等法结合,临床皆当明辨。

    1.3 虚实夹杂,阴虚尤当慎

    臌胀多见于肝硬化失代偿期,常由慢性肝病久治不愈而成。临床不少患者除腹胀大如鼓外,尚见身热,出血,尿少,消瘦,面色晦黯或苍黄,甚则黧黑,状如蒙尘,唇色黯紫,舌红带紫色或绛色、苔少或剥,脉细数或细弦。此为阴虚臌胀。由于臌胀阴虚证多在其他证候缓解,或病程晚期才显露,常为医者所忽视。湿热瘀毒久羁,失治误治(如攻逐不当),不仅耗气而且必然伤及阴血。脾肾阳虚日久,阳损及阴。一般而言,臌胀若见脾肾阳虚多为顺候,但临床阴虚型臌胀最为多见,则多属逆象。古人有“阳虚易治,阴虚难调”之说,盖水为阴邪,得阳则化,故阳虚者用温阳利水,腹水较易消退。若是臌胀阴虚,温阳易伤阴,滋阴又助湿;加上临床常见肝肾阴液已经涸竭,而气滞、水停、湿热、瘀热等邪炽盛,易引起肝风挟带痰热,上闭清窍、神明失主,或有动血之变,类似于临床上过量放腹水、导泻或利尿太过、感邪发热等伤阴损液后,极易诱发肝性脑病,临证须当慎重对待。

    2 治疗经验

    2.1审时度势,权衡标本缓急,重在治本

    臌胀虽多属气、血、水互结,标实为急,但肝脾肾虚损,气血阴阳不调,实为病之根本,在整个治疗过程中都要审时度势,权衡标本缓急。祛邪终究为权宜之法,可采取先攻后补、或先补后攻、或攻补兼施等法,但要明辨祛邪时机,如病程之久暂、体质之强弱、病情之缓急,以及偏气、偏血、偏水之不同,需综合分析而施治,方能较好地掌握其要领。对病程较短、体质好者,以祛除病邪为主,在利水药选用上多以量大力专。但强调一是利水药多易伤阴,应时时顾及滋阴;二是应顾护脾胃,调理脾胃,减少副作用,可增强疗效;三是逐水剂只宜暂用;四是清利湿热、温化寒湿、清化瘀热、软坚化瘀、理气开宣郁闭等,皆为臌胀祛邪法之范围。

扶正要以健脾为中心,兼顾肝肾。久病体虚,病势尚缓者,虽腹大如鼓,但四肢大肉消脱,骨瘦如柴,呈正虚邪实、本虚标实之候,当扶正以祛邪,以补为主,兼顾祛邪。若腹水消退之后,但肝脾肾正气未复,气滞血络未畅,腹水仍可能再起,此时须抓紧时机,培补正气,以巩固疗效。周老常用三法:疏肝健脾法:针对肝郁脾虚,气滞而不行,气臌、水臌为主而设,方以柴胡疏肝散合胃苓汤加减,选用党参、白术、茯苓、黄芪等。温养脾肾法:针对脾阳不振或脾肾阳微,无力温化水湿,水湿停积,主要为水臌而设,方以附子理中汤、真武汤、济生肾气丸,或合五苓散加减。滋养肝肾法:针对阴虚臌胀,常选用一贯煎等方加减,滋阴为主,兼顾祛邪。但滋阴不可过于滋腻,可在滋阴药中少佐温化之品(如小剂量桂枝或附子),既有助于通阳化气,又可防滋腻太过。

    2.2 祛邪要循序渐进,衰其大半而止

    臌胀祛邪多特指逐水法,如《素问·阴阳应象大论》所言:“中满者,泄之于内”。选用祛邪药要有层次性,总原则是“利水而不伤阴,祛邪而不伤正,补益不敛邪”,“衰其大半而止”。轻者、缓者多选用淡渗利湿之品,如茵陈五苓散、五皮饮类化裁,可酌加白茅根、冬瓜皮、陈葫芦瓢之类,用量由轻渐重至30~60g,随证选用;水饮郁而化热者,症见腹大如鼓,胀满难忍,口舌干燥,尿少、色黄大便干,可宗张仲景已椒苈黄丸之方义,前后分消走泄,选用防己、大黄,酌情使用炒二丑泻下逐水。重者、急者可选逐水方药,如牵牛子粉、或舟车丸、或控涎丹、或十枣汤等,一般以2~3天为1疗程,必要时停3~5天后再用。使用过程中,药物剂量不可过大,攻逐时间不可过久,免损伤脾胃引起昏迷、出血之变,注意中病即止。服药时须严密观察病情,注意药后反应,加强调护。明确禁忌症:臌胀日久,正虚体弱;或发热,黄疸日渐加深;或有消化道溃疡,曾并发消化道出血,或见出血倾向者,均不宜使用。

    3 病案举例

黄某,女,58岁,2006年9月8日初诊。患者1992年行子宫肌瘤手术输血,感染丙肝,1997年始见胃部不舒,检查发现肝功能损害,西医予以注射干扰素3个月未见效果。诊见:肝区胁肋胀痛,脾区亦有胀感,腹胀不和,食纳尚可,口稍干,尿黄,大便调,舌暗红、苔薄黄稍腻,脉小弦滑。检查肝功能:ALT 48U/L,AST 66U/L,TBil 19.2umol/L,球蛋白32.8g/L;HCV-RNA 1.6×106/mL。B超检查示:肝硬化,胆囊炎,胆囊息肉,脾肿大,腹水。证属肝肾阴虚,湿热瘀阻,治以滋养肝肾为主,清利湿热,理气化瘀。处方:炙鳖甲(先煎)、生地黄、丹参、茵陈各12g,沙参、麦冬、枸杞子、女贞子、旱莲草、太子参、焦白术、茯苓、香附、郁金、楮实子、炙鸡内金各10g,青皮、陈皮各6g,炙甘草3g,老鹳草、白茅根各15g。7剂,每天1剂,水煎服。9月15日二诊:肝区隐痛,胃胀隐隐,平卧后腹中气体走窜,矢气不多,小便不畅,大便尚调,晨起咯痰有血丝,口唇暗,舌暗、苔黄,脉小弦滑。守原方加地锦草、猪苓、泽泻各15g,路路通10g,沉香(后下)3g。7剂。9月29日三诊:脘腹胀痛未再发作,肝区稍胀,潮热、烘热阵发,出汗,入睡难,大便偶溏,小便畅,舌暗红、苔黄,脉细弦。复查B超示:肝硬化,胆囊炎,脾肿大,未见腹水。续用9月8日方加功劳叶、地骨皮、路路通各10g,泽泻、地锦草各12g,夜交藤20g。7剂。在此方基础上调治半年余,病情稳定。

:本例感染丙肝10余年,反复发作,黄疸、癥积、臌胀并见,属难治之疾。患者经B超检查确诊腹水外,尤以脘腹、胁肋胀痛为主,表明气滞、水湿、瘀毒互结;肝、脾、肾功能俱损,但以肝肾阴虚为主,偏于阴虚臌胀。周教授采用滋养肝肾为主,结合清利湿热、理气化瘀、软坚消癥诸法并用。方用一贯煎、四君子汤、二至丸,加鳖甲、茵陈、老鹳草、郁金、丹参、楮实子等。二诊时症状即见减轻,加猪苓、泽泻利湿,并合路路通、沉香行气除湿,利水消肿。三诊患者脘腹痛胀基本消失,潮热,烘热等阴虚内热证候显现,故去沉香辛热,加功劳叶、地骨皮、地锦草等清虚热之品善后。纵观治疗过程,紧扣阴虚血瘀病机以治其本,兼顾标实,加减用药,故取得较好疗效。

                                      
真诚赞赏,手留余香
叶放
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