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叶瑞忠 三甲
叶瑞忠 主治医师
浙江省人民医院 超声医学科

遗忘的“荷包蛋”试验

某日,叫号器顺呼老刘。老刘年约60岁,让人惊讶的是,他进诊室后的第一要事不是躺在床上宽衣解带准备接受超声检查,而是从随身的手提包中艰难翻出一个白色尼龙袋来。  于是我好奇的问:“您这是干啥?”老刘有条不紊的回答:“胆囊结石,打算做保胆手术,医生要求做什么荷包蛋试验;这不,一大清早跑路边小摊上煎了两个荷包蛋,一直捂在包里,你看看现在还热着呢!医生,现在可以吃了吗?”浙江省人民医院超声医学科叶瑞忠

听着老刘的叙述,我的大脑同时在高速运转回忆。十几年前在大学教科书上见过这个试验的介绍,如今只知其名,却不知如何操作了。还好本人睿智,脑海中灵光一闪,于是起身,告诉老刘:“先别吃,等我上趟厕所!”老刘实诚,准奏!其实我真的没上厕所,而是躲在科室的某一个暗角,以迅雷不及掩耳之势打开4G网络,查起了度娘。不得不惊叹于这网络发达的时代,不到半分钟,度娘帮我找回了大学所学医学知识的片段记忆。

自“厕所”回来,我容光焕发,自信满满。

“老刘,胆囊超声检查需要检查前一天晚上晚餐后禁食,第二天早上空腹,您是否已经做到?”

“是的,我是遵守医嘱的模范。”

“那就好,先躺下,在吃下您的荷包蛋之前,先让我给您的胆囊做个初步的了解,记录胆囊的形态、大小(长径、横径、宽径)及胆囊壁光滑程度、胆囊内结石大小、数量等。”

老刘身强力壮,做一个躺下左侧身的姿势轻松自如,在我获得以上胆囊及胆囊结石的信息并记录到报告书写系统中之后,老刘终于获得了享受美食的特权。老刘的胃口实在好,一眨眼功夫,两个荷包蛋已下肚中,老人家很满意的打了一个嗝。

我顺势吩咐:“老刘,荷包蛋已吃下,可以先出去溜达溜达,踩踩马路,半个小时及一个小时后都要到我这里报道一次,我要重新检查您的胆囊,并记录相关信息。”

老刘很满意的出了诊室,乘呼叫下一患者的时间空挡,我掏出手机,打开计算器,运用容积公式V=π/6(长径 × 宽径 ×横径)以迅雷不及掩耳的速度计算出服用荷包蛋之前胆囊的容积。智能手机真的是现代人身边的“哆啦A梦”。

老刘是个守时的人,半小时及一小时两个时间点,如约出现在诊室内,按之前的检查方法记录下有关胆囊的相关信息,并做了前后对照。拿着最终结果,我忐忑不安的和老刘做了一次细致交流。

“老刘,您吃下荷包蛋前后胆囊大小并没有发生改变,很遗憾的告诉您,您的保胆计划估计要泡汤了!”

“为什么?”老刘一脸的愕然。

“待我慢慢向您解释!”

“荷包蛋试验,因其蛋白油脂含量高,在医学上又称作“脂餐试验”。先空腹时通过超声检查胆囊充盈情况:如果充盈良好,证明胆汁分泌正常,然后吩咐患者吃下油煎荷包蛋,让胆囊反应性收缩,使胆汁排出。如果胆汁正常排出,则胆囊会缩小,证明胆囊功能良好;如胆汁不能正常排出,则胆囊不会缩小甚至增大,证明胆囊功能异常。我们会通过超声检查计算获得脂餐前后胆囊的容积,计算胆囊收缩率[(脂餐前胆囊容积一脂餐后胆囊容积)/脂餐前胆囊容积x 100%]来评估胆囊收缩功能。如胆囊收缩率<30%,或进食脂餐后胆囊容积没有缩小甚至增加的,则提示胆囊收缩功能不良,而保胆手术的的适应证之一就是要求脂餐试验胆囊收缩率>30%。”

老刘若有所思,不过很快回过神来:“那只能听天由命了,只好切除胆囊了。”

我目送老刘出了诊室,心里默默祝福:祝手术顺利,早日康复。

遗忘的“荷包蛋”试验

遗忘的“荷包蛋”试验

回想整个诊断及与老刘的交流过程,我心惶恐愧疚,在于对“荷包蛋试验”知识点的遗忘;但同时又觉庆幸,在于超级强大的网络、度娘瞬间化解了我记忆遗忘的尴尬。是的,“荷包蛋试验”如同一粒微小的尘埃,被我尘封在记忆的角落,这不怪我,而是胆囊切除术治疗的盛行一百多年,让保胆手术暗淡,直接使得该试验失去了市场。使用少了,便也靠边,只有被遗忘的份。

其实“荷包蛋试验”的原理非常简单。胆囊收缩运动是通过人体内的一种重要激素进行调节的,它就是胆囊收缩素。当人体进食后,食物中的蛋白质分解产物、脂肪等可刺激小肠释放胆囊收缩素,从而促进正常胆囊收缩,一般 40至60分钟可使胆囊达到最大收缩,可以缩小到原来的1/3~1/2。但是个别人群对脂餐(荷包蛋)反应不敏感,可以适当延长观察时间,在脂餐后 2 小时重复测量胆囊收缩率再下判断。超声检查因具有简便、实时、无刨、费用低廉、准确性高等优点,被用于“荷包蛋试验”的首选检查方法。

其实“荷包蛋试验”的重出江湖与近年来各种保胆手术的回潮有关。随着影像医学及内镜学的快速发展,以及所谓的科研创新挂帅,腹腔镜、胆道镜联合微创保留胆囊切除息肉或取出结石等手术方法受到临床医生的喜欢及患者的接受。但是,一直以来,胆囊切除术是大家公认的治疗胆囊结石的首选及最有效的治疗方法,其中腹腔镜胆囊切除术被奉为治疗胆囊结石(息肉)的“金标准”。因此也就重新出现了“切胆派”与“保胆派”共存且斗争的局面。

遗忘的“荷包蛋”试验

遗忘的“荷包蛋”试验

保胆派认为胆囊不仅具有储存胆汁、浓缩胆汁、促进消化的作用,它还具有免疫功能、调节胆管压力等功能,胆囊一旦切除,胆囊的所有生理功能将完全丧失(那是当然,因为没有胆囊了)。同时他们认为切除胆囊会对人体产生诸多影响,如术后腹泻、反流性胃炎、反流性食管炎、胆囊切除术后综合征、胆管损伤、胆总管结石及结肠癌、胰腺癌、肝细胞癌、食管腺癌的发生率较正常人增高等,其机理可能与胆囊切除后次级胆酸增高、免疫功能被破坏有关。微创保胆取石术(切除息肉)相对于胆囊切除术而言,最大的优点是去除疾病的同时保留了胆囊的功能,而且保持了人体器官的完整性,更符合微创的理念。

保胆派认为对于有良好胆囊功能的病例,保胆手术还是可行的。他们总结出胆囊结石保胆手术的适应症如下: (1)胆囊壁光滑,无明显增厚,胆囊功能良好,“荷包蛋试验”胆囊收缩率>30%;(2)胆总管、胆囊管通畅;(3)患者无右上腹疼痛症状或症状轻微,炎性反应轻;(4)患者有明确的保胆要求;(5)结石单发或多发不超过3个。

切胆派认为保胆手术需要直接面对的就是术后结石复发问题,国外报道经1~19年随访,总复发率为34.6%,国内报道也与这个数据接近,这个复发率还是不可小觑的。正因为胆囊取石术后的结石高复发率,客观上促进了胆囊切除术的普及。胆囊切除术始于1882年,距今已有130余年,治疗效果已通过时间证明。另外单纯针对胆囊结石而言,胆囊内的结石与胆囊自身炎症是互为因果的,结石促使胆囊炎症加重,胆囊炎症反过来促进结石的形成,因此有结石的胆囊本身就是一个病变的胆囊,切除有病变的胆囊则是治本之举,也解决了胆囊炎症反复发作、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌变等诸多严重问题,收益大于风险。保胆手术仅将结石取出,却保留了一个有病变的胆囊。

切胆派认为“荷包蛋试验”仅仅是评价胆囊的收缩功能,并不能评价胆囊对胆汁的浓缩功能及胆囊免疫功能,因此该试验作用有限,如单纯通过评价胆囊的收缩功能就决定切胆还是保胆,过于草率。同时保胆手术是否影响胆囊的浓缩功能、免疫功能也没有有效的手段进行评价。保胆派所说的保留胆囊功能,也只是所谓的胆囊收缩功能。其实胆囊功能非常有限,并非心脏、肝脏一样对人体不可或缺。

回顾历史,保胆与切胆之争一直贯穿其中,延绵近百余年至今,超声检测下的“荷包蛋试验”只是保胆派可利用的工具及砝码。保胆派将遗忘的“荷包蛋试验”从沉睡中呼唤出来,重出江湖,超声医生们快接着。

2015-10-31  叶瑞忠 书于杭州

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