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学术前沿

囊肿的硬化治疗技术指南

发表者:叶瑞忠 2357人已读

作者单位:中国硬化网,硬化治疗专家组

支持单位:中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会浙江省人民医院超声医学科叶瑞忠

一、囊肿硬化治疗技术

单纯性囊肿为肿瘤样病变,非真性肿瘤。囊肿硬化治疗源于肿瘤的消融术(Tumorablation),由硬化剂(蛋白质凝固诱导剂)介导的消融术,又称化学消融(Chemoablation)。该技术主要由超声、X射线引导下,完成经皮囊肿穿刺,直接抽吸或置管引流囊液,联合硬化剂的囊内释放,消融囊壁内衬细胞,灭活分泌囊液功能,使得囊肿逐渐缩小闭塞,达到相应的症状改善。消融术中有硬化剂冲洗和囊内保留两种方法,欧美则以后者治疗方法为主。巨大囊肿,常用经皮囊肿造口置管外引流术,有利排空囊液和反复囊内硬化剂消融,确保疗效。囊肿硬化治疗技术特点为微创、可重复性好。

二、囊肿的硬化治疗机制

 在抽吸囊液较彻底的囊肿腔内,释放硬化剂,将实时产生的化学消融作用,通过囊壁内衬上皮细胞生物膜的脂质蛋白质溶解、破坏,引起内衬细胞脱水、变性,凝固性坏死,分泌功能丧失。化学性消融的同时使囊壁获得无菌性炎症,因纤维蛋白渗出、沉着,囊壁纤维化进而囊腔粘连、缩小直至闭合消失。

三、适应证与禁忌证

(一)适应证

1、肝肾囊肿的直径≥ 5cm或有症状的囊肿;

2、囊肿合并出血或感染

3、多囊肾、多囊肝,消除大囊腔压迫预防破裂;

4、可疑囊肿恶变,抽液已明确细胞学诊断;

5、能够耐受治疗,有经皮穿刺路径者。

(二)禁忌证

1、严重基础疾病,不能耐受治疗;

2、凝血障碍,有出血倾向者;

3、肝、肾囊肿与胆管、肾窦交通,滑膜囊肿与关节腔交通;

4、酒精过敏者;

5、囊肿定性诊断不明确;

6、囊性肿瘤及囊性转移瘤;

7、无安全穿刺路径。

四、治疗前准备

(一)术前检查

1、常规体格、实验室检查:包括体温、心、肺检查、血常规、凝血象、肝、肾功能检查;

2、术前谈话,填写知情同意书;

3、禁食56h;

(二)器械与设备

1、穿刺针,1820GPTC或软管EV针等;

2、引流管,56F猪尾或多功能管引流管,配备相应导丝、扩张管等;

3、超声设备:实时灰阶的显示功能,高分辨率、有穿刺引导功能,配备3.5~4MHz凸阵探头,体表的6~7MHz线阵探头,有相应穿刺支架,具备彩色多普勒、超声造影软件;

4、CT机具备穿刺引导功能;

5、超声造影剂或X线造影剂

6、硬化剂(聚桂醇注射液);

五、治疗操作

(一)肝肾囊肿及盆腔囊肿

1、患者多取仰卧或侧卧位,2%利多卡因局部麻醉至肝、肾的被膜,US、CT扫描、定位后由穿刺通道穿刺,选择路径短,避开大血管、神经和重要器官的部位进针,穿刺成功,造影后应尽量抽空囊液,肝、肾囊肿应行囊肿造影,排除囊肿与肝内胆管、肾窦相通;

2、直径>8cm巨大囊肿可以选择,经皮造口技术,放置外引流管行负压引流,有利囊液排空及硬化剂的囊内灌注,1w内可以用硬化剂重复治疗2-3次,硬化剂释放后闭管30min;

3、常规行硬化剂囊内保留法,治疗完毕以后嘱患者仰、俯卧位,左、右侧卧位,转到体位;有利硬化剂与囊壁内衬细胞的接触、消融;

4、硬化剂囊内保留的用量

囊肿的囊液与硬化剂的置换比例,囊液:硬化剂,45:I的疗效优,即囊液抽取50ml者,取10ml聚桂醇囊内保留,硬化剂原液用量应<60ml/次。囊液抽吸> 300ml者,可以应用泡沫硬化剂来控制给药剂量,提高治疗安全性和保证疗效,置换比例则不变。泡沫硬化剂的制作:硬化剂:空气,1:3,泡沫剂型可以扩大硬化剂的容积、抗稀释,将巨大囊肿的用药量控制在安全范围以内。

5、直径>10cm囊肿需要重复治疗提高疗效,抽吸囊液后可因囊壁的萎陷、折叠屏蔽了部分内衬细胞,重复治疗间隔57天/次,可以重复治疗23次,36个月后复查,症状未完全缓解,囊肿缩小<50%者可酌情考虑再次治疗。

(二)腱鞘、滑膜囊肿

 1、根据二维声学像,用7G头皮针沿囊肿长轴,对应双针穿刺,腱鞘囊肿没内衬细胞,囊液为胶原组织粘液样变性成分,抽吸囊液时,可以先取注射用水35ml做囊内的囊液稀释、冲洗,注水端的对侧端则负压回抽,然后交换注水、抽吸端完成抽吸,直至抽空囊液,硬化剂囊内注射,注射量以抽空的囊肿表面张力还原到术前张力即可。

2、关节周围的滑膜囊肿,应排除与关节腔相通,再做硬化术。应用双针技术冲洗、抽吸囊液,可以应用泡沫硬化剂,一端吸引、一端团注,泡沫制剂在超声监视下有理想的示踪作用,有利了解硬化剂在囊内弥散和分布的信息。

3、术后取弹力绷带做局部包扎3天,缓解局部症状。

(三)囊肿术后反应的处置

1,疼痛:硬化剂沿着穿刺针道溢出,流入脏器包膜下或腹腔内而引起,通常1~3天自行缓解,如疼痛时间延长、加剧者应排除出血和感染,及时予以镇痛和对症处置。

2,发热:术后一周内可以出现低热,体温常在38左右,常为坏死组织的吸收所致的发热,对于低热无需处理,体温达39以上可以给予药物或物理降温处置。发热持续不退者可以再次行囊肿穿刺抽吸囊液+甲硝唑冲洗。

3,醉酒反应:患者可出现皮肤潮红、头晕、多语和心率加快等,通常硬化剂治疗30min左右血液中的吸收浓度达到峰值,2~3h后随着药物的代谢反应逐渐消失,聚桂醇的T50<9min。

4,囊肿出血:出血多发生在术中囊液抽吸将尽时,因穿刺针先端划伤囊壁或抽吸过程的负压吸引过大引起囊壁的撕裂,硬化剂有局部止血作用,治疗是应注意调整针头的囊内位置、减慢抽吸频率,调整患者呼吸幅度等操作,避免因出血过多而中断治疗。

5,感染:囊肿合并感染暂时不属硬化治疗适应证,可先行囊肿抽吸、引流后+抗生素冲洗,感染控制以后再给予硬化治疗。术中注意无菌操作避免创面、器械的污染以降低感染的发生。

六、疗效随访

囊肿硬化治疗后1~2个月内通常缩小不明显,治疗后数周内甚至有增大改变,多与囊壁无菌性炎症的渗出增加有关,治疗后超声囊肿疗效观察,通常在硬化术后3~6个月时间段缩小、吸收最为明显,6个月以后回缩速度将下降,囊肿越大所需吸收的时间越长,所以疗效应在术后的3~6个月后做出评估较为客观。

2015年3月

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发表于:2019-03-11 09:54

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