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叶向阳 三甲
叶向阳 副主任医师
惠州市中心人民医院 泌尿外科

慢性前列腺炎的最新进展

北大医院男科中心  郭应禄

北京协和医院    李洪军

单纯依靠年龄因素判断前列腺炎是不恰当的,前列腺液内白细胞增多不一定说明有细菌感染的存在,对慢性前列腺炎患者前列腺液内白细胞的意义有待重新认识。          惠州市中心人民医院泌尿外科叶向阳

慢性前列腺炎是一种发病率非常高(4%~25%)且让人十分困惑的疾病,接近50%的男子在其一生中的某个时刻将会遭遇到前列腺炎症状的影响。由于其病因、病理改变、临床症状复杂多样,并对男性的性功能和生育功能有一定影响,严重地影响了患者的生活质量,使他们的精神与肉体遭受极大的折磨。许多医生在诊治前列腺炎过程中感到很棘手,普遍对该病缺乏自信心和准确诊断的能力,最终导致不能合理治疗,造成巨大的医疗和人力资源的浪费。   

近年来对慢性前列腺炎的研究取得了重要进展,尤其是采用分子技术更加容易发现病原微生物,前列腺炎的诊断和分类已经重新确定,临床特征被充分地描述,并出现了许多令人鼓舞的新发现,这一切表明前列腺炎将再次成为泌尿男科医生的重要研究领域。 

NIH的疾病分类方法      

科学的分类不仅有利于对疾病的研究,也有利于对疾病的诊断、治疗和预防,但是到目前为止还还没有针对前列腺炎的为绝大多数学者完全接受的分类方法。   

1995年,美国国立卫生研究院(NIH)对前列腺炎进行了重新分类,新的分类法将前列腺炎划分为:Ⅰ型前列腺炎(急性细菌性前列腺炎)、Ⅱ型前列腺炎(慢性细菌性前列腺炎)、Ⅲ型前列腺炎(慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,CP/CPPS)和Ⅳ型前列腺炎(无症状的炎症性前列腺炎,AIP)。其中Ⅲ型前列腺炎(CP/CPPS)又进一步区分为ⅢA型(炎症性慢性骨盆疼痛综合征,也称为慢性非细菌性前列腺炎)和ⅢB型(非炎症性慢性骨盆疼痛综合征,也称为前列腺痛)。   

NIH的这个分类方法在前列腺的炎症性或疼痛性的炎症分类中是比较有意义的,然而研究发现54%的前列腺炎患者可以出现前列腺以外的其他许多区域的疼痛不适,例如阴囊、会阴、腹股沟以及膀胱区域的疼痛不适,该分类方法未能将盆底和下尿路作为一个功能整体进行考虑。 

临床流行病学调查   

目前,与前列腺炎相关的流行病学研究的文献报道不多,确切的流行病学资料和该病对公共健康事业造成的巨大经济负担还难以准确估计,一些国家和地区先后进行了大规模的社区居民慢性前列腺炎流行病学调查,初步结果表明:前列腺感染可以发生在各个年龄段,以成年男性最多,是50岁以下男性就诊于泌尿外科的最常见原因,但是单纯依靠年龄因素判断前列腺炎是不恰当的,许多研究提示中老年男性前列腺炎的发病率也可以很高。   

一些疾病明显与慢性前列腺炎有关,例如良性前列腺增生(BPH)、泌尿生殖道的炎症性疾病(尤其是性传播疾病)、精索静脉曲张、痔、前列腺静脉丛扩张等。尽管无直接证据表明前列腺炎与前列腺癌有关,但近年来的一些回顾性分析结果显示,前列腺炎病史与前列腺癌的发生有一定的相关性,但这个资料分析的数据还不完善,也不能除外检测的偏差。   

病因与发病机制   

慢性前列腺炎的病因学十分复杂,尽管对其众多的发病机制有了相当程度的认识,但均没有突破性进展。目前认为慢性前列腺炎可能是由于前列腺及其周围组织器官、肌肉和神经的原发性或继发性疾病,甚至于在这些疾病已经治愈或彻底根除后,它(们)所造成的损害与病理改变仍然在独立地持续起作用,其病因的中心可能是感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动的共同作用。因此不能片面地强调某一因素的作用,任何单一器官或单一的发病机制都不可能合理解释前列腺炎的众多复杂的临床表现,而往往是多种因素通过不同的机制共同作用的结果,其中可能有一种或几种起关键作用。   

慢性前列腺炎的发生可能也与遗传易感性有关,并确实存在一些慢性前列腺炎患者与健康男性遗传差异的证据。深入研究慢性前列腺炎的某些遗传特性的改变可能发现慢性前列腺炎易感的原因,揭示前列腺炎的某些发病机制,预测前列腺炎的预后,为个体化治疗前列腺炎提供依据,并为寻找某个(些)特异的基因表达改变或异常,进行前列腺炎的基因预防与治疗奠定基础。   

前列腺炎患者前列腺液中常常可以出现某些细胞因子水平的变化,例如白细胞介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNFα)、IL-6、IL-8、IL-10等,且其表达与症状及治疗反应均有一定的相关性,表明免疫反应参与了慢性前列腺炎的发病机制,并为免疫治疗前列腺炎奠定了基础。   

前列腺的炎症性改变,必然伴随着局部解剖结构和功能的改变,或者慢性前列腺炎本身就是由于局部解剖结构和功能变化的结果。盆底肌肉功能异常以及局部物理损伤、长期充血、尿道狭窄、精阜肥大、前列腺肿瘤、良性前列腺增生、射精管口阻塞、膀胱颈肥大等后尿道的解剖结构异常,可以诱发局部的细菌感染、盆底神经肌肉紧张、前列腺内的尿液返流等不利因素,而这些均是造成局部疼痛和炎症反应的重要因素。 

诊断 排除性或缺陷性诊断   

临床症状的客观评价   

为了将慢性前列腺炎的临床症状进行客观准确的评价,并应用于统一分析和科学研究,美国国家健康机构(NIH)组织专家制定并提出了慢性前列腺炎临床症状的客观评分标准:慢性前列腺炎症状指数(chronic prostatitis symptom index,CPSI),可以用来研究前列腺炎的三个重要症状:疼痛(部位、严重性和频度)、排尿异常(排尿刺激症状和阻塞症状)和对生活质量的影响,一共有9个问题,具有客观、简单、方便、快速为患者接受等特点,并具有稳定性、可重复性、高度的辨别性和一定的心理测试性质。   

慢性前列腺炎的诊断特点   

目前还没有诊断慢性前列腺炎的“金标准”,可用于临床研究的方法学的意义非常有限,仅有不到5%的临床医生采用寥寥无几的客观依据来诊断前列腺炎。尽管在疾病的早期可以通过临床症状而初步诊断,但须依据现代检查手段进行必要的检查,并除外其他的泌尿外科疾病与异常后才能够确定。所以,慢性前列腺炎往往是一种排除性或缺陷性诊断,分类诊断依据也是排除方法,即缺乏其他类型前列腺炎的阳性特点。毫无疑问,一些基本的传统诊断方法和治疗选择仍然是具有重要应用价值的,但是它们必须被赋予新的更广阔的含义并重新评价其作用。   

对前列腺液内白细胞的新认识   

一直以来,临床诊断慢性前列腺炎都是依据前列腺液内白细胞水平增高,并根据是否存在细菌来进行疾病的分型。但近年来的研究结果表明,前列腺液内白细胞增多不一定说明有细菌感染的存在,而且前列腺液内白细胞的多少与临床症状无关,对于选择治疗方法和估计预后也没有太大的帮助。对慢性前列腺炎患者前列腺液内白细胞的意义有待重新认识。 

治疗方法的优化组合   

慢性前列腺炎的治疗方法众多,包括中医和西医、全身和局部、内服和外用等,抗生素已经不再是最重要的了,但任何一种方法都不是万能的,都有一定的适应症。由于慢性前列腺炎可能存在多种病因,在选择治疗方法的时候往往采用综合治疗,任何单一的治疗方法或药物都难以获得满意的效果。尽管许多国内外学者推荐出各种综合治疗方法的优选方案,但对于具体的患者来说,应该详细地分析患者的病史特点、临床症状、体格检查、化验分析、以往治疗经过等方面,采取个体化的治疗,是避免滥用药物并提高治疗有效率的保障。   

局部治疗   

由于全身用药往往难以达到局部有效的药物浓度,故对全身用药治疗效果不佳的顽固性慢性前列腺炎患者多采取局部用药和局部治疗的方法,这不仅避免了全身用药的毒副作用,而且可以使前列腺实质及腺管内的药物有效浓度大大超过全身应用所获得的水平,效果明显好于全身用药,多年来学者们一直在寻找较为有效的给药新途径。   

局部治疗方法主要包括①局部用药(前列腺内直接局部注射、经尿道灌药、经输精管注射给药、经直肠给药、肛管粘膜下注射);②前列腺按摩;③热水坐浴;④局部物理疗法(经尿道激光、射频、导融以及经直肠前列腺微波热疗;⑤生物反馈技术。   

精神心理状态的调整   

慢性前列腺炎患者约有半数以上合并不同程度的精神症状,其中有1%-5%的患者出现自杀倾向,尤其是多方求医、久治不愈者,精神痛苦有时大大超过疾病本身的影响,并为此四处求医,往往难以达到有效治疗的目的,则又会加重病情和思想负担,两者互为因果,形成恶性循环。因此,医患之间的深入交流十分重要,并往往需要适当配合抗抑郁、抗焦虑治疗和心理调整,尤其是对于合并严重精神心理症状的患者。   

机能整体医学和互补替代医学   

机能整体医学(holistic medicine)将健康和疾病看作是身体、精神心理和环境因素相互作用的动态过程;互补替代医学(complementary and alternative medicine,CAM)是用来补充和完善传统治疗方法的一系列健康关怀活动。机能整体医学和CAM通过身心医学咨询、饮食制度改善、生活习惯调整、植物药治疗、维生素与矿物质供给、营养成分补充等手段来预防和辅助治疗各种慢性顽固性疾病,包括慢性前列腺炎,并取得了良好的效果,是一种新的尝试,但其治疗经验有待系统总结。 

目前没有满意的治疗方法,预防极其重要   

尽管前列腺炎的发病率很高,但并不是所有的男性都患有前列腺炎,仅在一些特殊人群如酗酒者、过度纵欲者、性淫乱者、汽车司机、免疫力低下者中存在高发现象,说明日常生活中的诸多不良习惯以及其他一些方面的不利条件是诱发前列腺炎的高危因素。由于目前还没有十分满意的治疗慢性前列腺炎的方法,所以疾病的预防显得十分必要与重要,在日常生活中学会合理、科学地自我调节是预防前列腺炎发生的关键措施。

叶向阳
叶向阳 副主任医师
惠州市中心人民医院 泌尿外科
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