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叶小缅 三甲
叶小缅 主任医师
武汉市第一医院 泌尿外科

前列腺癌的治疗

1、等待观察治疗武汉市第一医院泌尿外科叶小缅

等待观察指主动监测前列腺癌的进程,在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。选择等待观察的患者必须充分知情,了解并接受肿瘤局部进展和转移的危险,并接受密切的随访。

等待观察的指征

(1) 低危前列腺癌,不接受积极治疗引起的副反应的患者。

(2) 晚期前列腺癌患者,仅限于个人强烈要求避免治疗伴随的危险和并发症的顾虑大于延长和改善生活质量的预期。

对临床局限性前列腺癌或适合根治性治疗的患者选择等待观察的必须严密随访。

对于等待观察的病人,每3个月复诊,检查前列腺特异抗原、直肠指诊,必要时缩短复诊时间和进行影像学检查。对于前列腺特异抗原检查、直肠指诊和影像学检查进展的患者可考虑转为其他治疗。

2前列腺癌根治性手术治疗

根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,有三种主要术式,即传统的经会阴、经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术。

(1) 适应证 

根治术用于可能治愈的前列腺癌。手术适应证要考虑肿瘤的临床分期、预期寿命和健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限,但应告知患者,70岁以后伴随年龄增长,手术并发症及死亡率将会增加。

1)适应于局限前列腺癌,临床分期T1-T2c的患者。

2)预期寿命≥10年者则可选择根治术。

3)身体状况良好,没有严重的心肺疾病的患者适应根治术。

4)对于PSA20Gleason评分≥8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和预期寿命条件的,根治术后可给予其他辅助治疗。

(2)手术禁忌证

1)患有显著增加手术危险性的疾病,如严重的心血管疾病、肺功能不良等。

2)患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。

3)已有淋巴结转移或骨转移。

4)预期寿命不足10年。

(3)手术并发症 

主要有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转行开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发出血等。

3、前列腺癌外放射治疗

   前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好、适应证广、并发症少等优点,适用于各期患者。前列腺癌盆腔扩散或淋巴结转移可导致盆腔疼痛、便秘、下肢肿胀、输尿管梗阻或肾积水等。进行姑息性放疗,能显著改善症状。对前列腺癌骨转移的姑息性放疗可缓解疼痛症状和脊髓压迫。

前列腺癌外放疗并发症:尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等;

胃肠副作用包括:暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等,需要手术治疗的严重乙状结肠和小肠损伤、会阴部脓肿、肛门狭窄或慢性直肠出血的发生率低于1%。放射性急性皮肤副作用为红斑、皮肤干燥和脱屑,主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处。其他副作用包括:耻骨和软组织坏死,下肢、阴囊或阴茎水肿等,发生率均低于1%。放疗后性功能障碍发生率低于根治性手术患者。

4、前列腺癌内分泌治疗

1)内分泌治疗的方法包括:

去势;

最大限度雄激素阻断;

间歇内分泌治疗;

根治性治疗前新辅助内分泌治疗;

辅助内分泌治疗。

2)适应症

转移前列腺癌,包括N1M1期(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌,无法行根治性前列腺切除术或放射治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势、最大限度雄激素阻断)。

治愈性治疗后局部复发,但无法再行局部治疗(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

治愈性治疗后远处转移(去势、最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。

雄激素非依赖期的雄激素持续抑制(去势)。

3)去势治疗

手术去势:手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。主要的不良反应是对患者的心理影响。

药物去势:黄体生成素释放激素类似物是人工合成的黄体生成素释放激素:亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。

雌激素:最常见的雌激素是己烯雌酚。口服己烯雌酚1mg/d3mg/d5mg/d,可以达到与去势相同的效果,但心血管方面的不良反应明显增加,在应用时应慎重。雌激素是经典的内分泌治疗方法之一。

手术去势、药物去势或雌激素治疗,患者肿瘤相关的生存率、无进展生存率基本相同。

4)最大限度雄激素阻断

常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有两大类:一类是类固醇类药物,其代表为醋酸甲地孕酮;另一类是非类固醇药物,主要有比卡鲁胺和氟他胺。

5)前列腺癌的辅助内分泌治疗 

前列腺癌的辅助内分泌治疗是指前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后,辅以内分泌治疗。目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶,提高长期存活率。

适应证:

根治术后病理切片阳性;

术后病理淋巴结阳性;

术后病理证实为T3(pT3)≤T2期但伴高危因素(Gleason7,前列腺特异抗原>20ng/ml)

局限前列腺癌伴高危因素(Gleason7PSA20ng/ml),根治性放疗后AHT

局部晚期前列腺癌放疗后前列腺癌的辅助内分泌治疗。

  方式:最大限度雄激素全阻断; 药物去势;抗雄激素:包括甾体类和非甾体类;手术去势。

二、中医治疗

 1、下焦湿热证

治以清热泻火,凉血止血。 方用小蓟饮子《济生方》(石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁、猪苓、王不留行、小蓟、白茅根、丹皮、乳香、没药、蒲黄,赤芍、元胡)加减。

 2、阴虚火旺证

治以滋阴降火,凉血止血。方用知柏地黄汤加减。《医宗金鉴》 (石韦、瞿麦、淡竹叶、生苡仁、猪苓、王不留行、丹参、知母、黄柏、山药、泽泻、丹皮、云苓、熟地各、赤芍、泽兰)加减。

3、脾不统血证

治以健脾摄血, 方用归脾汤《济生方》(白术、茯神、黄芪、龙眼肉 、酸枣仁、人参、木香、甘草)加减。

4、肾气不固证

治以补肾益气,固摄止血。 方用无比山药丸《太平惠民和剂局方》(山茱萸、泽泻、熟地、茯苓、巴戟天、牛膝、赤石脂、山药、杜仲、菟丝子、肉苁蓉)加减。

三、其他治疗

1、针灸治疗:

1)体针:取穴关元、膀胱俞、肾俞、承扶、三阴交、阴陵泉、内关、翳风。每日一次,每次留针2030min。适用于各期膀胱癌者。

2)耳针:取穴肾、肾上腺、内分泌、心、肝等,每日一次,每次留针2030min

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叶小缅
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