首页 我的
叶新芊 三甲
叶新芊 主任医师
江西省肿瘤医院 肿瘤放疗中心

鼻咽癌的流行病学

鼻咽癌是一种在全世界范围内具有特殊地域和种族分布的恶性肿瘤,常见于中国南方及东南亚,北非和阿拉斯加爱斯基摩人。世界平均发病率低于1/10万,中国2009年世标发病率为2.54/10万,死亡率1.35/10万。高发区广东省四会市2010年世标率为26.49/10万,其中男性38.95/10万,女性14.01/10万,男性是女性的1.4~2.0倍,又是唯一冠以地名“广东瘤”的肿瘤。江西省肿瘤医院肿瘤放疗中心叶新芊


鼻咽癌的流行病学


  2012年WHO估计全球新发鼻咽癌8.6万人,死亡5.1万人,其中80%来自亚洲,5%来自欧洲,中国每年新发约3.3万人(38%),死亡2.0万人(40%)。中国主要集中在广东、广西、福建、湖南、江西等省份,高发区集中于起源广西最终汇入珠江的西江流域。


  国际肿瘤登记组织的资料显示,1980年以前50年中国和东南亚的鼻咽癌发病率没有明显改变。但近30年来香港、台湾、新加坡以及美国洛杉矶华人鼻咽癌发病率都出现了下降趋势,其中香港过去20年(1980-1999)下降30%。新鲜蔬菜摄入增加,咸鱼和烟草消费的降低可能是部分原因,非广东籍的移民的增加,也可能是原因之一。同时,由于治疗技术的改进,香港鼻咽癌死亡率下降了50%。中国三次全死因数据显示鼻咽癌死亡率下降明显,国内武汉、上海等低发区也观察到发病和死亡的下降趋势,但高发区广东四会、广西苍梧20~25年(1978/1982-2002)发病率分析显示发病率稳定,死亡率轻微下降。广东中山市1970-2007年的资料显示,鼻咽癌发病趋势没有变化,男性世标率27.5/10万,女性11.3/10万。


  根据其肿瘤细胞不同的分化状态,鼻咽癌组织学WHO分型有三类:Ⅰ类,分化型角化性鳞癌(25%的北美鼻咽癌;2%的中国南部鼻咽癌);Ⅱ类,非角化性癌(12%的北美鼻咽癌;3%的中国南部鼻咽癌);Ⅲ类未分化型(63%的北美鼻咽癌;95%的中国南部鼻咽癌)。WHO的Ⅱ、Ⅲ类可以归结为未分化型鼻咽癌(UNCT),它们发病与EB病毒相关,有相似的治疗反应和预后。中山市38年趋势研究显示,鼻咽癌组织学类型无明显改变。


鼻咽癌筛查方法的研究和评价


  鼻咽癌的病因学是复杂的,涉及到多种因素包括遗传易感性,EB病毒感染和暴露于化学致癌剂。1976年Henle等人在鼻咽癌患者中发现VCA-IgA、EA-IgA,同年香港的研究发现,VCA/IgA在鼻咽癌患者中血清阳性率达93.2%,因此提出了EB病毒特异性IgA抗体用于鼻咽癌诊断和筛查的设想。


  我国鼻咽癌筛查始于上世纪70年代后期。曾毅最早建立免疫酶法检测血清VCA-IgA的筛查方法,1978年首先在鼻咽癌高发区广西梧州开始对年龄在40~59岁的1.2万人进行筛查,结果VCA/IgA阳性率为5.3%(抗体滴度≥1∶10),VCA/IgA阳性再检测EA/IgA,VCA/IgA阳性人群中检出13例鼻咽癌,EA/IgA阳性中检出9例NPC。1990年根据广东中山、四会和广州9.8万人的筛查研究结果,提出了鼻咽癌高危人群的概念,早诊率约为60%。常用的免疫酶法进行血清学筛查,存在VCA/IgA阳性标准不一(≥1∶5或≥1∶10),阳性率差别大,阳性预测值低(0.11%~0.53%),高危人群的标准复杂,且没有国家批准的检测试剂,自动化程度低,影响了该筛查方法的广泛实施,在筛查示范点外地区难以开展。


  随着免疫学技术的进展,免疫酶法等逐步被ELISA方法检测EB病毒抗体取代,后者有助于检测的自动化和标准化。同时,EB病毒抗体谱的研究不断突破,应用于临床检查的EB病毒抗体越来越多,联合检查两个以上抗体逐渐取代了VCA/IgA单抗体检测。程伟民等采用ELISA首次检测血清中EBNA1/IgA、EBNA1/IgG和Zta/IgG抗体水平,三者组合的敏感度、特异度最高为93%和92%。柳青和Liu等提出用Logistic回归来综合两个EB病毒诊断指标的信息,利用预测概率进行辅助诊断,达到同时提高灵敏度和特异度的效果,简化了血清学高危人群的定义,筛选的优化组合方案EBNA1/IgA+VCA/IgA,联合试验敏感度和特异度可达到95.3%和94.1%。据此,2011版《中国癌症筛查及早诊早治技术方案》采用了该鼻咽癌筛查技术方案。


  鼻咽癌筛查除了EB血清学检测,近年血浆EBVDNA也有少量应用研究。香港分析1318人血浆EBV DNA并随访,2年内确诊3例鼻咽癌均为EBV DNA阳性,认为EBV DNA是鼻咽癌早期诊断的有效指标。中山、四会EB病毒血清学高危的825人研究结果显示,血浆EBV DNA检测是早期诊断中的有效指标,但早期鼻咽癌漏诊率约为18%。印度尼西亚的289例鼻咽刷样本EBV DNA研究显示,诊断鼻咽癌和监测病情优于血浆EBV DNA和EB病毒血清学。血浆EBV DNA试剂成本比Elisa检测EB病毒抗体贵,约为后者的3倍,筛查性能并不优于血清学抗体检测,因此在大人群中初筛中难于应用。


我国鼻咽癌早诊早治的现行方案


  目前国际上没有定型的鼻咽癌筛查方案,鼻咽癌筛查主要在中国进行。


  2011版方案:在鼻咽癌高发区,对30~69岁当地居民,采用头颈部检测及EB病毒壳抗原(EBVCA/IgA)和EB病毒核抗原抗体(EBNA1/IgA)检测作为初筛手段。EBVCA/IgA和EBNA1/IgA阳性或有鼻咽癌家族史者应连续随访两年;头颈部检查疑似鼻咽癌患者,EB病毒抗体阳性并有鼻咽癌家族史者,以及EB病毒抗体检测判为高危者,应进行鼻咽纤维镜检查,必要时病理活检。2008-2010年,广东中山和四会2.8万人采用新的EB病毒血清学组合方案筛查,检出41例NPC,人群检出率0.14%,早诊率为68%,漏诊率<5%。


  目前鼻咽癌筛查方案的间隔期是3年,即阳性人群每年血清学随访,阴性人群三年筛查一次。这种筛查间隔是基于分析以往免疫酶法人群筛查随访结果得出的,新筛查方案的性能优于以往方案,因此需要重新评估筛查间隔,延长随访时间,得出达到最佳卫生经济学成本效果的间隔期。


  鼻咽癌筛查筛查成本约37元/人,发现1例早期病例费用为3.6万元,早期发现病例指数(EDCI)是1.71(与2009年国人GDP相比)。与食管癌、肝癌相比,鼻咽癌筛查成本较高,主要原因是鼻咽癌发病率较低。但WHO有关成本-效果的标准指出EDCI在1~3之间都是有效的。因此,高发区的鼻咽癌早诊早治点应当坚持,并逐步扩大筛查覆盖人群,达到控制鼻咽癌的目的。


  鼻咽癌筛查目前存在的主要问题是筛查对象依从性差,目标人群的参筛率低于30%,且男性依从性更低。男性的发病率一般是女性的2~3倍,男性参筛率低,大大减低了筛查效果。EB病毒血清学筛查假阳性偏高,以及Elisa试剂的不稳定性也影响了筛查的效果。


展望


  早期鼻咽癌的5年生存率已达到90%以上,但由于鼻咽癌发病部位隐蔽,早期诊断不易,多年来门诊早诊率依然小于20%。鼻咽癌筛查可以提高早诊率至70%以上,未来在高发区广泛推行鼻咽癌筛查方案,完全可能将我国目前鼻咽癌的死亡率再降低35%。



作者:季明芳 中山市人民医院

来源:《肿瘤医学论坛》

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

真诚赞赏,手留余香
叶新芊
叶新芊 主任医师
江西省肿瘤医院 肿瘤放疗中心
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开