颅内动脉瘤
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叶新运 副主任医师副教授 赣州市人民医院 神经外科

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叶新运 副主任医师 副教授
赣州市人民医院 神经外科

颅内动脉瘤

发表于 2017-01-12
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概述
颅内动脉瘤,也叫脑动脉瘤,是指脑动脉上具有破裂倾向/风险的突起或膨隆,最常见的为囊状,亦有部分为梭形、蛇形。动脉瘤的特点:起病隐匿,发病突然,大多好发于大动脉分叉处,病因尚不清楚,但以先天性动脉瘤占大部分,任何年龄可发病,40-66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。
临床表现
1出血症状:蛛网膜下腔出血
临床表现:发病急剧,病人剧烈头痛,形容如“头要炸开”;频繁呕吐,大汗淋漓,体温可升高;脑膜刺激征阳性,颈强直,克氏征阳性。严重的蛛网膜下腔出血,也可能出现意识障碍,甚至昏迷、死亡等。
出血诱因:部分病人出血前有劳累,情绪激动等诱因,大部分无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人,在动脉瘤第一次破裂后导致死亡。
再次出血:多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止,病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解,动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内,再次出血病死率达60%-80%,三次出血者鲜有存活。
并发症:蛛网膜下腔出血后,红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管,发生血管痉挛,发生率为21%一62%,多发生在出血后的3—15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近,病人症状不明显,只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛,会导致脑梗死发生,病人意识障碍、偏瘫,甚至死亡。
2非出血症状:动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致,与动脉瘤的大小和部位有关
1、颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤:动眼神经麻痹,表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大,内收、上、下视不能,直、间接光反应消失。
2、前交通动脉瘤:常引起下丘脑功能紊乱,尤见于出血时,有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。
3、大脑中动脉瘤:可引起癫痫、轻偏瘫。
4、椎基底动脉瘤:可出现肢体不对称的瘫痪、椎体束征、甚至出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。
临床诊断
1CT
出血急性期,CT确诊SAH阳性率极高,安全、迅速、可靠。出血一周后,CT不易诊断。
2CTA或MRA
CTA/MRA可提示不同部位动脉瘤,常用于颅内动脉瘤筛选。三维CTA(3D—CTA)可从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉、颅底结构的关系,为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的信息。
3DSA:诊断动脉瘤的金标准
脑血管造影(DSA)对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要,DSA更为清晰,可最大限度避免遗漏多发动脉瘤等。首次造影阴性,可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影,高度怀疑动脉瘤者,应在1—3个月后重复造影。
治疗
1动脉颅夹闭术:
2动脉瘤栓塞术
护理
术前护理
(1)保持患者绝对卧床,避免一切外来的刺激,防止因躁动不安而使血压升高,增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化,及早发现出血情况。
(2)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项,消除其恐惧心理,对有意识障碍者,术前做好家属的心理护理,使他们了解手术的目的和意义,了解术前准备的内容,以达到配合好手术的目的。
(3)给予合理饮食,勿食用易导致便秘的食物,必要时给予缓泻剂,保持大便通畅。保持室内通风适宜,防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽,以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。
(4)对于伴有癫痫者注意保证其安全,防止发作时受伤,保持呼吸道通畅,给予吸氧,并记录其抽搐时间,按医嘱给予抗癫痫药。
(5)对昏迷或尿失禁患者留置导尿管,并做好护理。
术后护理
(1)一般护理:抬高床头15~30°,以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压;术后绝对卧床2天,限制体力活动3~4周;保持呼吸道通畅,昏迷患者及时吸除气道分泌物,定时翻身、拍背,以利痰液排出;做好口腔皮肤护理,按时翻身,按摩受压部位;给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩,以防止下肢深静脉血栓形成;给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,保持大便通畅;留置导尿管者应保持其通畅,按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒,防止并发症发生。
(2)病情观察:观察生命体征,尽量使血压维持在一个稳定水平;避免一切可以引起颅内压增高的因素,如情绪激动、精神紧张、剧烈运动、用力排便或咳嗽等;注意观察病人瞳孔的大小、对光反射情况,动态观察意识的变化,并做好记录。
(3)癫痫的护理:减少刺激,防止癫痫发作,安装好床栏,备好抢救用药,防止意外发生,尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。
(4)介入患者穿刺点的护理:术后穿刺部位加压包扎固定8~12h,严密观察穿刺肢体足背动脉搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况,观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀斑形成等。

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