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关宇光
关宇光 主任医师
首医大三博脑科医院 功能神经外科

癫痫的鉴别诊断

首都医科大学三博脑科医院功能神经外科关宇光

一、概述

癫痫的鉴别诊断上讲,临床上的发作性事件可分为癫痫发作和非癫痫发作。按照定义,癫痫发作的本质是脑神经元突然异常放电导致的临床表现,有一过性、反复性及刻板性的特点,伴有脑电图的痫性放电。癫痫发作需要与各种各样的非癫痫发作相鉴别。非癫痫发作是指临床表现类似于癫痫发作的所有其他发作性事件。鉴别癫痫发作和非癫痫发作是癫痫诊断的首要也是最重要部分。

非癫痫发作包括心因性发作、晕厥、各种发作性感觉/运动/植物神经症状、睡眠障碍和感染、代谢中毒等引起的发作性症状。非癫痫发作的原因很多,既包括病理性也包括生理性原因。表7列出了不同年龄段常见的非癫痫性发作:

1 不同年龄段常见的非癫痫性发作

新生儿和婴儿期

0-2岁)

呼吸异常(窒息发作/屏气发作)、运动异常(抖动或震颤/良性肌阵挛/惊跳反应/点头痉挛/异常眼球活动)、代谢性疾病(低血糖/低血钙/低血镁/vitB6缺乏)

学龄前期

2-6岁)

睡眠障碍(夜惊症/睡行症/梦魇)、习惯性阴部摩擦、惊跳反应、腹痛、注意力缺陷、晕厥

学龄期

6-18岁)

晕厥、偏头痛及头痛、抽动症、发作性运动障碍、精神心理行为异常(焦虑/恐惧/暴怒)、睡眠障碍

成人期

(大于18岁)

晕厥、癔病发作、偏头痛及头痛、舞蹈症、发作性睡病、短暂性脑缺血发作、短暂性全面遗忘症、老年猝倒、多发性硬化发作性症状

二、常见非癫痫性发作与癫痫发作的鉴别:

 (一) 晕厥(syncope

表现为突然短暂的可逆性意识丧失伴姿势性肌张力减低或消失,由全脑血灌注量突然减少引起,并随着脑血流的恢复而正常。晕厥和癫痫发作鉴别要点见表8

晕厥与癫痫发作的鉴别要点

鉴别要点

晕厥

癫痫发作

诱因

前驱症状

发作与体位关系

皮肤颜色

惊厥伴尿失禁及舌咬伤

发作后意识模糊和自动症

发作间期脑电图异常

精神紧张、疼痛刺激等

有,可较长

站立或坐位多见

苍白

少见

无或少见

罕见

多无

无或短

无关

正常或紫绀

常见

常见

常见

  (二)心因性非癫痫发作(Psychogenic nonepileptic seizures, PNES

PNES与癫痫发作鉴别要点见表9

表3  心因性非癫痫发作(PNES)与癫痫发作的鉴别

鉴别要点

PNES

癫痫发作

性别年龄

发作场合

促发因素

发作特点

 

 

 

运动特点

 

 

 

意识状态

眼部

 

面色

发作持续时间和终止方式

发作后表现

 

脑电图

中青年女性多见

周围常有人

常在精神刺激后

发病相对缓慢,发作形式多样多变,不停喊叫和抽动,强烈自我表现,动作夸张,少有摔伤、舌咬伤或尿失禁

可突然倒地,抽动常为单侧性,既屈曲有伸张,动作多不同步协调,常有颤抖样动作,可对抗被动运动

可能对外界刺激作出反应

眼睑紧闭,眼球乱动,瞳孔正常,对光反射存在

发红或苍白

可达数小时,需安慰或暗示后缓解

一切如常,少有不适主诉

 

少有异常

各年龄组

任何场合

少有或缺少睡眠、闪光刺激等

突然发病,发作形式单一刻板,可短暂尖叫,可发生摔伤、舌咬伤或尿失禁

 

突然倒地,阵挛性抽动常为屈曲性和节律性,动作多同步协调,通常不对抗被动运动

 

意识丧失(大发作时)

眼球上窜或斜向一侧,瞳孔散大,对光反射消失

发绀

持续1-2分钟,多自行停止

 

常有意识模糊、嗜睡、头痛和肌肉酸痛

与临床表现相吻合的发作期及发作间期痫样放电

(三)偏头痛(migraine

偏头痛与癫痫发作的鉴别要点见表10

癫痫发作和偏头痛的鉴别

项目

偏头痛

癫痫发作

先兆症状

视幻觉

 

主要症状

意识丧失

发作持续时间

精神记忆障碍

EEG

持续时间较长

多为闪光、暗点、偏盲

视物模糊

剧烈头痛,常伴恶心、呕吐

少见

较长,几小时或几天

无或少见

非特异性慢波

相对较短

除闪光、暗点外,有的为

复杂视幻觉

强直阵挛发作

多见

较短,几分钟

多见

癫痫样放电

(四)短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attacks, TIA

临床多表现为神经功能的缺失性症状,如偏瘫、偏盲、偏身感觉减退等,而癫痫发作多为刺激性症状,如抽搐等。TIA多见于有脑血管病危险因素的中老年人。

(五) 睡眠障碍(sleep disorders

包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停症、夜惊症、睡行症、梦魇、快速眼动期行为障碍等。多发生在睡眠期间或者睡眠-清醒转换期间。发作时意识多不清楚,发作内容包含运动、行为等内容。由于很多的癫痫发作类型也容易在睡眠中发病,也表现一定的运动、意识障碍等,如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作,因此,睡眠障碍易被误诊为癫痫发作。睡眠障碍多出现于非快速眼动睡眠的Ⅲ、Ⅳ期和快速眼动睡眠期,而癫痫发作多出现于非快速眼动睡眠Ⅰ、Ⅱ期。 录像-睡眠多导监测是鉴别睡眠障碍和癫痫发作最可靠的方法。

(六)发作性运动障碍(paroxysmal movement disorders

    某些发作性运动障碍,如抽动症等,有时需要和癫痫发作(如肌阵挛)相鉴别。鉴别要点见表12

抽动症和肌阵挛癫痫发作的鉴别

 

抽动症

肌阵挛癫痫发作

发病年龄

临床特征

 

 

受意识控制

睡眠

情绪紧张和心理刺激

发作时意识状态

伴随神经系统症状

脑电图

5-10

一组或多组肌肉突发、重复和刻板性不随意抽动,通常是非节律性,多见于面、颈、肩和上肢

可能短时有效

症状减轻或消失

可能加重

清楚

注意力缺陷,学习困难,强迫行为或秽语

正常或与抽动无关的背景慢波

任何年龄

局灶性:反复节律性抽动;多灶性:

涉及多组肌肉快速抽动,可呈同步性

 

无效

基本无影响

可能加重

清楚、迟钝或丧失

无或脑病改变

慢波或痫样放电

 

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关宇光
关宇光 主任医师
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