癫痫的鉴别诊断
一、概述
从癫痫的鉴别诊断上讲，临床上的发作性事件可分为癫痫发作和非癫痫发作。按照定义，癫痫发作的本质是脑神经元突然异常放电导致的临床表现，有一过性、反复性及刻板性的特点，伴有脑电图的痫性放电。癫痫发作需要与各种各样的非癫痫发作相鉴别。非癫痫发作是指临床表现类似于癫痫发作的所有其他发作性事件。鉴别癫痫发作和非癫痫发作是癫痫诊断的首要也是最重要部分。
非癫痫发作包括心因性发作、晕厥、各种发作性感觉/运动/植物神经症状、睡眠障碍和感染、代谢中毒等引起的发作性症状。非癫痫发作的原因很多，既包括病理性也包括生理性原因。表7列出了不同年龄段常见的非癫痫性发作：
表1 不同年龄段常见的非癫痫性发作
新生儿和婴儿期 （0-2岁） | 呼吸异常（窒息发作/屏气发作）、运动异常（抖动或震颤/良性肌阵挛/惊跳反应/点头痉挛/异常眼球活动）、代谢性疾病（低血糖/低血钙/低血镁/vitB6缺乏） |
学龄前期 （2-6岁） | 睡眠障碍（夜惊症/睡行症/梦魇）、习惯性阴部摩擦、惊跳反应、腹痛、注意力缺陷、晕厥 |
学龄期 （6-18岁） | 晕厥、偏头痛及头痛、抽动症、发作性运动障碍、精神心理行为异常（焦虑/恐惧/暴怒）、睡眠障碍 |
成人期 （大于18岁） | 晕厥、癔病发作、偏头痛及头痛、舞蹈症、发作性睡病、短暂性脑缺血发作、短暂性全面遗忘症、老年猝倒、多发性硬化发作性症状 |
二、常见非癫痫性发作与癫痫发作的鉴别：
（一） 晕厥（syncope）
表现为突然短暂的可逆性意识丧失伴姿势性肌张力减低或消失，由全脑血灌注量突然减少引起，并随着脑血流的恢复而正常。晕厥和癫痫发作鉴别要点见表8。
表2 晕厥与癫痫发作的鉴别要点
鉴别要点 | 晕厥 | 癫痫发作 |
诱因 前驱症状 发作与体位关系 皮肤颜色 惊厥伴尿失禁及舌咬伤 发作后意识模糊和自动症 发作间期脑电图异常 | 精神紧张、疼痛刺激等 有，可较长 站立或坐位多见 苍白 少见 无或少见 罕见 | 多无 无或短 无关 正常或紫绀 常见 常见 常见 |
（二）心因性非癫痫发作（Psychogenic nonepileptic seizures, PNES）
PNES与癫痫发作鉴别要点见表9。
表3 心因性非癫痫发作（PNES）与癫痫发作的鉴别
鉴别要点 | PNES | 癫痫发作 |
性别年龄 发作场合 促发因素 发作特点
运动特点
意识状态 眼部
面色 发作持续时间和终止方式 发作后表现
脑电图 | 中青年女性多见 周围常有人 常在精神刺激后 发病相对缓慢，发作形式多样多变，不停喊叫和抽动，强烈自我表现，动作夸张，少有摔伤、舌咬伤或尿失禁 可突然倒地，抽动常为单侧性，既屈曲有伸张，动作多不同步协调，常有颤抖样动作，可对抗被动运动 可能对外界刺激作出反应 眼睑紧闭，眼球乱动，瞳孔正常，对光反射存在 发红或苍白 可达数小时，需安慰或暗示后缓解 一切如常，少有不适主诉
少有异常 | 各年龄组 任何场合 少有或缺少睡眠、闪光刺激等 突然发病，发作形式单一刻板，可短暂尖叫，可发生摔伤、舌咬伤或尿失禁
突然倒地，阵挛性抽动常为屈曲性和节律性，动作多同步协调，通常不对抗被动运动
意识丧失（大发作时） 眼球上窜或斜向一侧，瞳孔散大，对光反射消失 发绀 持续1-2分钟，多自行停止
常有意识模糊、嗜睡、头痛和肌肉酸痛 与临床表现相吻合的发作期及发作间期痫样放电 |
（三）偏头痛（migraine）
偏头痛与癫痫发作的鉴别要点见表10。
表4 癫痫发作和偏头痛的鉴别
项目 | 偏头痛 | 癫痫发作 |
先兆症状 视幻觉
主要症状 意识丧失 发作持续时间 精神记忆障碍 EEG | 持续时间较长 多为闪光、暗点、偏盲 视物模糊 剧烈头痛，常伴恶心、呕吐 少见 较长，几小时或几天 无或少见 非特异性慢波 | 相对较短 除闪光、暗点外，有的为 复杂视幻觉 强直阵挛发作 多见 较短，几分钟 多见 癫痫样放电 |
（四）短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attacks, TIA）
临床多表现为神经功能的缺失性症状，如偏瘫、偏盲、偏身感觉减退等，而癫痫发作多为刺激性症状，如抽搐等。TIA多见于有脑血管病危险因素的中老年人。
（五） 睡眠障碍（sleep disorders）
包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停症、夜惊症、睡行症、梦魇、快速眼动期行为障碍等。多发生在睡眠期间或者睡眠-清醒转换期间。发作时意识多不清楚，发作内容包含运动、行为等内容。由于很多的癫痫发作类型也容易在睡眠中发病，也表现一定的运动、意识障碍等，如睡眠中发生的强直-阵挛发作、某些额叶起源的发作，因此，睡眠障碍易被误诊为癫痫发作。睡眠障碍多出现于非快速眼动睡眠的Ⅲ、Ⅳ期和快速眼动睡眠期，而癫痫发作多出现于非快速眼动睡眠Ⅰ、Ⅱ期。 录像-睡眠多导监测是鉴别睡眠障碍和癫痫发作最可靠的方法。
（六）发作性运动障碍（paroxysmal movement disorders）
某些发作性运动障碍，如抽动症等，有时需要和癫痫发作(如肌阵挛)相鉴别。鉴别要点见表12。
表5 抽动症和肌阵挛癫痫发作的鉴别
| 抽动症 | 肌阵挛癫痫发作 |
发病年龄 临床特征
受意识控制 睡眠 情绪紧张和心理刺激 发作时意识状态 伴随神经系统症状 脑电图 | 5-10岁 一组或多组肌肉突发、重复和刻板性不随意抽动，通常是非节律性，多见于面、颈、肩和上肢 可能短时有效 可能加重 清楚 注意力缺陷，学习困难，强迫行为或秽语 正常或与抽动无关的背景慢波 | 任何年龄 局灶性：反复节律性抽动；多灶性： 涉及多组肌肉快速抽动，可呈同步性
无效 基本无影响 可能加重 清楚、迟钝或丧失 无或脑病改变 慢波或痫样放电 |
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