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颜洪亮 三甲
颜洪亮 副主任医师
成都市第三人民医院 肛肠科

治疗环状混合痔经验体会

关键词:环状混合痔;外痔切除缝合;内痔结扎注射;

环状混合痔在痔病中发病率较高,是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一。本病除大便时肛门有肿物脱出外,还伴有经常大便带鲜血,若脱出肿物不能及时送回,将导致嵌顿、坏死,严重影响患者的身心健康及生活质量。本病外痔呈360°分布,痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤,病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征;内痔一般在II度以上,临床治疗较为棘手。我科对环状混合痔采用外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法取得了满意的疗效。现将其治疗环状混合痔的经验体会做一介绍。成都市第三人民医院肛肠科颜洪亮

1 术前准备

针对患者不同年龄、性别、身体状况作出详细手术计划,包括肠道准备、麻醉方式、手术切口等,做到心中有数。尤其重视术前与患者的谈话,消除患者疑虑,减少患者不良心理因素对术中、术后的影响。

2 手术方法

骶管麻醉下患者取膀胱截石位,常规碘伏消毒术区皮肤,常规消毒肛管、直肠下段,以食指或喇叭形肛门镜扩肛,再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动,以0.5%利多卡因和消痔灵注射液配制成1:1浓度的注射液(l0mL O.5%利多卡因加l0mL 消痔灵注射液),按四步操作法注射(第一步注射在直肠上动脉区;第二步注射在粘膜下层:第三步注射在粘膜固有层;第四步注射在洞状静脉区),并根据痔核的大小和直肠钻膜的松弛度来确定注射的剂量。注射完毕后食指探入内痔区轻揉,使注射区域药液均匀的分布。然后行外痔剥离术。首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血钳将外痔提起呈“v”字形,做放射状切口,并延展到齿线上0.5cm。用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部,并连同其上方的内痔一同夹住,然后在被钳夹内痔的基底部用“7”号丝线结

扎,剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。其它外痔以同法处理。肛缘外切口与切口之间的肛管皮桥往往呈皱褶突起,故视情况横行或纵行小切口切断皮桥,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“1”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓放置肛内,凡士林油纱条、明胶海棉加压包扎。

3 手术特点。

3.1 消痔灵的使用

对于内痔注射消痔灵,应根据痔核的大小和直肠粘膜的松弛度来确定注射剂量。每个痔核应足量注射,否则不能起到治疗效果。注射各个痔核时,应层次分明,避免在同一层面注射成环状,引起肛门狭窄。出针时要慢,以防止痔核过多出血。注射完毕,必须将注射药液揉均匀,防止因注射药液不均造成局部坏死。

3.2 切口

外痔手术切口的选择尤其重要,应避免过多切除肛管皮肤,还要注意切口愈合后的美观程度。一般根据痔核的不同形态及大小,设定4一6个手术区域,宁可多作几个切口,也绝不一次大面积过多地切除或损伤皮桥和粘膜桥,避免术后肛管皮肤缺损。切口选择包括以下原则:①将外痔提起呈“v”字形,切口呈放射状梭形,上端至齿线上0.5cm,下端至外痔体外缘0.5-0.8cm;②切口以平行修剪为宜,尽量不要切除过深,以不损伤外括约肌皮下层为度,修剪平整,以利引流;③切口不宜过宽,防止损伤肛周及肛管皮肤;④切口要足够长,以利减压及引流,防止术后水肿及疼痛;⑤切口与切口之间的肛管皮桥宽度要保留在0.5cm以上,肛缘外的皮桥往往出现皱褶样突起,可做横行或纵行小切口切断皮桥,切断部分应在肛缘外侧内端,尽量保留肛管皮肤,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“l”号丝线对皮缝合。

3.3 其它

弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部时,其部位要恰当,钳夹方向应与肛管纵轴平行,钳夹部位在剥离外痔基底部、齿线上0.5cm的部位,应以粘膜松紧适度为宜。要尽可能少钳夹内痔部分,以防过多损伤粘膜而造成直肠狭窄。钳夹时必须注意不能损伤正常组织。余下的痔核用“7”号丝线结扎,因结扎位置较高(在齿线上部),故创日疼痛大为减轻。

手术全过程中操作应轻柔细致,无论在结扎内痔还是剥离外痔时,痔体均不宜强行牵拉,应处于自然无张力状态。避免过多地钳夹肛管组织,切口修剪须整齐,以免术后引起肛门疼痛而诱发排尿困难或尿储留。

4 术后处理

术后一般使用抗菌素3d,口服地奥司明,控制大便48 h,无需禁食。第1次大便前可给予开塞露塞肛,以利排便,防止用力努挣而致切口水肿。大便后给予复方黄柏液坐盆,马应龙痔疮膏塞肛换药治疗,第3天或第4天视其切口情况拆线。重视术后换药是减少术后感染及水肿的重要环节。换药时新洁尔灭局部清洁消毒要彻底,因便后肛门括约肌收缩导致大便容易存留于切口内,故尤其应注意切口内的清洁。

5 结语

目前,临床治疗环状混合痔多采用环切术和结扎切除术。前者由于切除过多的肛管皮肤,容易引起严重的粘膜外翻、肛门部流粪液和疼痛;同时切除了低位直肠粘膜和肛管,破坏了正常的排便反射,造成感觉性肛门失禁:部分患者因为形成瘢痕而发生直肠肛管狭窄。后者虽采用内痔缝合、外痔剥离开放的方法,但对术后继发性大出血、肛门狭窄等并发症和后遗症亦不能完全避免。国内以外剥内扎为多,由于皮桥皱褶、切口及皮桥部极易水肿,术后肛门部仍遗留不平整之外痔,因此,仍不是一种理想的方法。

环状混合痔手术治疗时,减轻对肛周及肛管皮肤、直肠粘膜的损伤是手术的改进方向。我们认为,术后肛缘的美观也是手术的理想要求。外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法由于保留了一定数量的肛管皮桥,缝合参差进行,结扎面积小且在齿线上无痛区,因此,一般无肛管上皮的缺损、粘膜外翻等后遗症,术后疼痛也较轻,常在24h内疼痛消失。由于在痔动脉区和痔核内注射了硬化剂,所以,减少了术后大出血的机会,并且术后口服地奥司明促进切口局部静脉、淋巴回流,大便后给予复方黄柏液坐盆,减轻了水肿,而且加速了切口愈合,缩短了治疗时间。

 

 

 

颜洪亮
颜洪亮 副主任医师
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