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伊海金
伊海金 主任医师
北京清华长庚医院 耳鼻咽喉头颈外科

听神经瘤外科治疗现状

 

 

 北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科伊海金

听神经瘤外科治疗现状

 

1听神经瘤外科治疗现状

听神经瘤(acoustic neuroma AN)是一种常见的颅内肿瘤,发病率大约10/10万,如果参照尸检发现,实际患病率可能高达2.4%[1]。听神经瘤起源于第VIII颅神经,即听神经,肿瘤主体所在部位被称为小脑脑桥角(cerebelopontine  angle CPA)区[1],肿瘤在生长过程中侵犯听神经和与之伴行的第VII颅神经,即面神经,同时向内侧侵犯小脑和脑干,向外侧侵入内听道。听神经瘤系良性肿瘤,手术全切除可以获得治愈,由于该肿瘤藏匿于脑底面和颅底骨之间,手术中暴露肿瘤比较困难;同时,肿瘤生长的部位累及诸多重要的神经结构。因此,在现有的手术方法下,即使是很出色的外科医生仍然难以做到在手术中既能彻底切除肿瘤又不造成相应的神经结构的损伤,不少病例出现较严重的术后并发症。听神经瘤的解剖部位和毗邻关系决定了切除听神经瘤理想的手术方法应当具有以下特点:①暴露肿瘤充分、便于手术切除肿瘤。②脑组织损伤小。③术中便于辨认、保护面神经和听神经。经典手术方法包括3种:即①从CPA后方牵拉开小脑暴露肿瘤的乙状窦后入路(retrosigmoid approah)。②从CPA前上方切除部分岩骨骨质暴露肿瘤的经颅中窝入路(middle fossa aproach)。③从CPA外侧切除部分颞骨骨质暴露肿瘤的经迷路入路(translabyrinthine approach)。三种经典手术入路各有利弊。

1.1乙状窦后入路

乙状窦后入路提供宽敞的桥小脑角视野,可快速、安全、多方位暴露脑干和CPA结构,术者可直视小脑前下动脉(anteriorinferiorcerebellar artery),脑神经易辨认, 是目前应用最广泛的一种方法。但是术中需牵拉小脑,容易造成小脑水肿出血,甚至危及生命;另外应用该入路需要磨除内听道后唇方能暴露内听道(internal acoustic canal IAC)内肿瘤,容易损伤后半规管和耳蜗血供,导致听力丧失;另外,对于侵犯IAC 1cm的肿瘤采用此入路不能直视切除[2];经此入路手术,术后持续性头疼概率高,可达46%[3]

1.2 经颅中窝入路

颅中窝入路自CPA区前方暴露肿瘤,内听道可充分显露,利于完全切除内听道内肿瘤和确认、保护面神经,脑组织牵拉轻微。但是,此法暴露术野范围很小,手术操作比较困难,仅适用于内听道内为主的小肿瘤(<2.0cm或1.5cm或扩展进入CPA<0.5cm[4]), 应用范围较小。

关于以上2种入路听力保存情况:肿瘤<2cm为16.7%80.0%;肿瘤>2cm为4.3%30.0%[5],Schmerber[6]等认为当肿瘤>1.5cm时,术后听力保留率明显下降。Colletti[7]等人经过统计分析,认为经颅中窝入路与乙状窦后入路听力保存结果没有显著性差异。

1.3经迷路入路

经迷路入路切除听神经瘤由House首先开展,系各种入路中进入CPA区路径最短者,从解剖上看是到达CPA最直接的外科进路;而且手术中不牵拉小脑或牵拉小脑轻微;同时内听道开放充分,非常便于保护面神经;采用此入路,对于直径0.56.5cm大小的肿瘤均可成功地切除。因此,无论就其切除肿瘤的方便程度还是对小脑、脑干和面神经的保护而言,经迷路入路都显示出了巨大的优势,成为切除听神经瘤主要术式之一。以往的经验认为其最大缺点是因迷路切除后不能保留听力[89],故对于手术前患侧听力尚好的病例,认为不能采用此方法。

1.4 立体定向放射外科

立体定向放射外科目前多用于小于3mm的听神经瘤患者,但是多数情况下,该治疗方式还是用于不愿意接受传统外科手术治疗、一般状况不稳定、有症状的老年患者、传统外科手术后复发或有残留患者[10]

2保存听力的改良经迷路入路听神经瘤切除

目前听神经瘤治疗已经进入听力保存时代[1],目前应用广泛的乙状窦后入路听力保存状况并不尽人意,而且存在诸多其他并发症。因此,如何充分利用经迷路切除听神经瘤并发症较小的优点,又能够保存听力,是神经外科、神经耳科以及耳鼻咽喉-头颈外科研究的一个焦点问题。

1993Smith等人报道1例病人经迷路切除听神经瘤,术后听力得到保存, Magliulo等通过切除上、后、外骨性半规管,并用骨腊填塞,保留前庭完整,切除听神经瘤,术后50%病人保存1-2级听力[11],称该入路为改良经迷路入路;Magliulo 等陆续报道了切除后半规管、保存听力的手术入路手术解剖学研究[12]Chanda以及Kaylie[1314]等报道保存听力的前提下,通过部分迷路切除暴露岩斜区病变;Taplin等报道听力保存的情况下,经乳突、部分迷路切除入路切除脑干血管病变[15];基于以上的临床研究可以肯定,改良的经迷路入路在保留了传统经迷路入路的优点的同时,又存在保留听力的可能,有可能做到彻底切除肿瘤、

同时最大程度地保护脑组织和颅神经功能,是目前较为理想的手术方法。

1 听神经瘤手术方法简单比较

肿瘤暴露面     神经保护     听力 保护        脑组织损       操作距离  术后反应

乙状窦后入路     充分                    <2cm:16.7-80.0%  较大           最长       较重

>2cm:4.3-30.0%[6]

中颅凹入路       欠充分

           同上[7]           较大           较长       较重

           听力丧失         很小           最短       轻微

         50%保存1-2级听力[11]很小           最短       轻微

传统经迷路入路   充分

改良经迷路入路   充分

 

2.1关于改良经迷路入路切除听神经瘤的可行性

Magliulo[11]应用改良经迷路入路,通过切除上、后、外骨性半规管,切除听神经瘤,术后50%病人保存1-2级听力。Darrouzet[16]应用改良经迷路入路切除60CPAIAC区域肿瘤,认为肿瘤大小不影响该入路应用,若残存迷路影响视野,可以通过旋转头部、向后扩大切除枕骨鳞部来解决。此外,关于内听道基底由于前庭遮挡暴露欠佳的问题,因为内窥镜在颅底外科应用越来越广泛[17],可以借助内窥镜进行处理。Horgan[18]指出:部分迷路切除后进入岩斜区的暴露空间为(449±71mm2),占经耳蜗入路暴露岩斜区可视面积的89%,并且总结认为:部分迷路切除入路(即改良经迷路入路)、耳蜗入路、经耳入路暴露岩斜区程度没有显著性差异,国内学者[19]亦有相关解剖学报道。

2.2关于改良经迷路入路切除听神经瘤听力保存的机制

蜗迷路内外淋巴充盈是耳蜗毛细胞生存即术后听力保存的的基础。诸多学者认为耳蜗和前庭的外淋巴间隙结构存在差异,具有各自相对独立性,如Hara[20]认为外淋巴间隙内存在迷路界膜,分隔半规管、椭圆囊和耳蜗球囊。Magliulo[12]Smouha[21]等人认为改良经迷路入路听力保存可能是因为部分迷路破坏而产生炎症反应、磨骨过程中产生的骨屑等物质填塞迷路以及内淋巴囊瓣的存在,导致该部位与其它迷路分开,保持了残余迷路系统的稳定性,从而导致听力保存。

2.3关于改良经迷路入路切除听神经瘤手术技术应注意的问题

首先,迷路切除前,须行半规管开窗填塞,填塞物可以是骨屑、筋膜、纤维蛋白胶等。这样可以使膜迷路与骨迷路分开,保持膜迷路的相对独立,接下来即可实施半规管弓切除。其次,术中半规管开放后必然会造成部分外淋巴丧失,此时应注意避免吸引器吸引,可以通过灌注脑脊液或林格氏液保持前庭液体充盈,对于保持术后听力至关重要。当然还应注意面神经保护、妥善关闭术腔以防脑脊液漏等。

2.4关于改良经迷路入路术式的扩展问题

改良经迷路入路可以在保留听力的前提下暴露CPAIAC、岩斜区域,不仅可以切除听神经瘤,还为可处理该区其他病变,如:经该入路行前庭神经、耳蜗神经切断以及面神经迷路段减压的可行性、脑干血管病变处理等[14]。如果联合岩尖切除[12]等其他神经外科入路,可以更好处理岩斜区病变。

2.5关于改良经迷路入路切除听神经瘤存在的问题

目前有关改良经迷路入路迷路切除的范围以及最大限度目前并无一致意见;关于此方法的听力保存机制还有待进一步研究;内淋巴囊、耳蜗导水管与内耳功能关系密切,关于改良经迷路入路术中是否保留内淋巴囊、耳蜗导水管这一问题也有待进一步探讨。

改良经迷路入路作为一种较为理想的听神经瘤手术方法,目前应用并不广泛,尚处于探索阶段,临床文献也缺乏大综病例报道与远期疗效观察 ,有待于进一步开展。

 

 

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