阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征外科治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）患者因睡眠时上气道反复塌陷阻塞而发生呼吸暂停和低通气，造成夜间缺氧，微觉醒及睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、注意力不集中，严重影响患者的生活质量，并可能合并高血压、冠心病、糖尿病等多器官功能损害^[1]。近几十年来，该疾病一直是临床医学的研究热点之一，受到耳鼻咽喉头颈外科、呼吸科、口腔科、心血管科、神经科等诸多学科的广泛关注。其常用治疗方法包括长期行为干预、持续正压通气（continue positive airway pressure, CPAP）、口腔矫治器及外科治疗。对于中重度OSAHS，目前国内外均推荐首选CPAP治疗， 然而，对于存在上气道结构异常及不耐受CPAP治疗的患者，以上气道重建手术为代表的OSAHS外科治疗受到高度的重视，并逐步发展，成为OSAHS治疗的重要方法。本文就OSAHS外科治疗术前评估、手术方法的改良及发展、手术疗效影响因素及目前对OSAHS外科治疗的争议等作一介绍。

一、术前评估

为了明确手术指证及保证手术的安全，术前除询问睡眠时打鼾、憋气，白天嗜睡等症状外，重点询问有无高血压、糖尿病、冠心病等合并症。流行病学研究显示OSAHS是高血压的独立危险因素，有30%的高血压病患者伴有OSAHS，50 %～80 %的OSAHS患者患有高血压病。OSAHS合并高血压的患者夜间血压波动变异率高,且与白天高血压恶化密切相关^[2]。OSAHS患者冠心病危险性增加，其缺血性心脏病的相对危险性是正常人群的1.2～6.9倍^[3]。OSAHS和葡萄糖耐受及 胰岛素抵抗密切相关，30.1%的OSAHS和13.9%的单纯打鼾患者同时患有糖尿病, 20%的OSAHS和13.9%的单纯打鼾患者葡萄糖耐量异常; 随着OSAHS程度的加重, 胰岛素敏感性下降, 重度OSAHS患者空腹和餐后血糖明显增高。因此入院时须检查血糖，测量血压，并做心电图检查，如有异常，应及时予以调整和控制，排除手术禁忌。

体格检查主要包括体块指数（body mass index，BMI）、颈围、腰围的测量、鼻腔检查、Friedman分型、分期及颌骨发育情况的评估，有利于手术方案的选择、风险评估及疗效预测。

多导睡眠监测（polysomonography，PSG）是诊断OSAHS的金标准，检查结果有助于疾病严重程度的判断及鉴别诊断。虽然还没有准确判断OSAHS患者阻塞部位的可靠方法，但X线头影测量、上气道CT及电子（纤维）鼻咽喉镜检查等对阻塞部位的确定具有一定的价值，有利于手术方案的确定及疗效的提高。

由于OSAHS患者多合并肥胖、高血压、糖尿病等多系统疾病，并且长期处于缺氧状态，具有较大的手术及麻醉风险。术前持续正压通气治疗有利于系统疾病的控制及降低手术和麻醉的风险^[4]。对于重度肥胖患者必要时术前预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。

二、手术方法的改良及发展

1．鼻腔手术

OSAHS患者中44％存在鼻腔狭窄因素，鼻腔阻力比正常人明显增高^[5]。鼻腔阻塞可导致上气道阻力增加，吸气时咽腔负压增大，鼻腔－咽部神经反射作用消失或减弱以及张口呼吸，进而加重上气道阻塞。鼻腔阻塞主要因素包括下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻瓣区狭窄等。鼻腔通气功能重建手术的目的就是解除鼻腔阻塞，恢复其正常通气功能。根据鼻腔阻塞原因，其手术方法有下鼻甲切除或射频消融术，鼻中隔矫正术，鼻瓣重建术等。鼻腔手术可改善单纯打鼾及轻度OSAHS患者的打鼾症状，而对于中重度OSAHS患者无明显疗效，术后AHI无明显下降^[6]，但它仍然是OSAHS治疗的重要组成部分，特别是对于改善CPAP治疗的顺应性具有重要意义。

2．腭咽区手术

1964年Ikematsu应用腭咽成形术和部分悬雍垂切除术治疗习惯性打鼾，1981年Fujita将其改良后命名为悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP），并首先应用于OSAHS患者的治疗^[7]。传统悬雍垂腭咽成形术由于没有保留悬雍垂，腭咽部失去了正常的生理状态，容易发生开放性鼻音、进流食鼻咽返流、鼻咽狭窄、咽异物感等并发症。对于未经选择的患者其手术成功率（AHI下降大于50%并小于20次/小时）约40%^[8]。之后许多学者围绕既最大限度地解除腭咽部阻塞，又保持咽腔正常的生理状态对UPPP术式进行了多次改良。Fairbanks于1993年对UPPP术式进行改良，最大限度地缩短软腭两侧，同时保留中部的肌肉组织，对预防鼻咽狭窄，保持软腭的功能具有重要的作用^[9]。

韩德民等^[10]于2000年研究认为悬雍垂具有协助吞咽、发音、呼吸及保护等功能，因而对传统UPPP术式进行改良，术中完整保留悬雍垂，解剖切除腭帆间隙的脂肪组织，扩大软腭成形范围，术后咽腔形态接近于生理状态，大出血、开放性鼻音、进流汁鼻腔返流、咽异物感等并发症发生率明显低于传统的UPPP 术式。如定义AHI下降50％以上为显效，根据阻塞定位方法不同，其显效率分别为53.3％（耳鼻咽喉常规检查）、68.7％（纤维喉镜＋Muller试验）和 82.4％（上气道连续测压）。

Friedman等^[11]于2004年设计Z形腭成形术(Z-palatoplasty，ZPP)并结合舌根等离子射频消融技术治疗扁桃体已切除的OSAHS患者， 术后6个月成功率（68%）明显高于UPPP组（28%）。该术式的主要改进之处是切除软腭口腔面黏膜及黏膜下组织后将悬雍垂于中线剖开，软腭向前上外侧牵拉缝合，这样操作不但有效扩大了腭咽区前后径，而且，其左右径也明显扩大，并且，因术后瘢痕收缩方向为外上，可使左右径进一步扩大。由于术中保留了软腭肌肉组织，可减少永久性腭咽闭合功能不全的发生。易红良、殷善开等^[12]将ZPP与扁桃体切除术及咽成形术联合应用，并命名为Z形腭咽成形术(Z-palatopharyngoplasty，ZPPP)，应用于治疗扁桃体大小为1～3度，后气道间隙（posterior airway space，PAS）≥11 mm的FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者，成功率达64.7%。

硬腭截短软腭前移术由Woodson 于1997年提出并应用于临床^[13]， 手术通过截短部分（约1cm）硬腭后缘，将腭腱膜与软腭一同向前提拉，固定于截短后的硬腭上，扩大硬腭后气道，可与UPPP手术同期完成。其特点是可增加鼻咽部两侧组织张力，不影响面形及外观，较UPPP 手术能更大程度地减轻咽腔塌陷性。适用于软腭后间隙狭窄，硬腭过长，鼻咽部气道骨性狭窄及UPPP或激光辅助腭成形术（laser assisted uvulopalatoplasty, LAUP）术后腭咽仍存在阻塞的患者，手术成功率为67%～68.8%^[13-14]。

射频消融术（radiofrequency ablation, RFA），是利用双极射频所产生的能量，将射频刀头与组织之间的电解液转换成等离子体。等离子体中的带电离子被电场加速后，在相对较低的温度下（40～70℃），使目标组织中的细胞以分子为单位逐渐解体，形成切割及组织减容的效果。该技术可应用于上气道多个部位，如下鼻甲、软腭、扁桃体及舌根等。1997年Powell 等^[15]报告该技术在OSAHS患者的临床治疗结果。因其具有低温，副损伤小的特点，疼痛和术后并发症相对较少。该技术主要适用于习惯性打鼾、上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome, UARS）和轻度OSAHS患者，可减轻打鼾症状^[16]。射频辅助UPPP及舌根射频消融或部分切除术可应用于中重度OSAHS患者的治疗，但目前尚缺乏其临床有效性的有力证据^[17]。

3.舌咽区手术

颏舌肌前移舌骨悬吊术：Riley等^[22]于1986提出了颏舌肌前移舌骨悬吊术，即将颏棘连同颏舌肌一起前移，使颏舌肌紧张性增加，舌根被牵引向前，从而使舌咽水平的后气道间隙扩大。该手术与UPPP联合应用治疗腭咽和舌咽平面均存在阻塞的OSAHS患者，其手术成功率约为65%～67%^[23-24]。传统的颏舌肌前移术创伤较大、操作较困难、手术时间较长。王林娥、殷善开等对该术式进行改良，简化了操作，减少了治疗费用及并发症^[25]。此后又在颏棘解剖的基础上研制及改进了颏棘环钻系统（Genial Bone Advancement Trephine system，GBAT system），进一步简化了操作，减少了创伤及手术时间，并取得了与传统颏舌肌前移术相似的疗效^[26－28]。

4.上下颌骨前移术： OSAHS病因复杂，其中颌骨发育不良是主要病因之一。对于颌骨发育不良伴OSAHS的患者可首选上下颌骨前移术（maxillomandibular advancement，MMA）以扩大上气道和纠正颌面部畸形。对于一期手术失败或重度OSAHS患者也可选择上下颌骨前移术。其手术成功率为95％～100％，是目前外科治疗OSAHS除气管切开术外最为有效的一种治疗手段。易红良、殷善开等近期应用MMA治疗10例OSAHS患者，6例患者随访6个月以上，显效率（成功率）83%，有效率达到100%^[29]。但该技术创伤较大，手术难度较高，面型发生改变，咬合关系可能紊乱^[29-31]。对于强烈希望通过手术达到治愈，伴有颌骨发育不良或一期手术失败的OSAHS患者，双颌前移术不失为最佳选择。

5.牵引成骨术：牵引成骨技术（distraction osteogenesis, DO）通过渐进性的外力牵拉使骨组织产生应力，通过应力刺激骨组织活跃地生长，从而达到新骨生长的目的。该技术具有创伤小、复发率低、软硬组织同期扩张等优点。随着该技术的不断成熟，其在颅颌面畸形伴OSAHS患者中的应用也逐渐增多。

上颌骨快速牵引扩弓术通过附着于上颌两侧磨牙的矫治器，逐步施加向两侧的扩张力以扩大牙弓，抬高软腭，增宽鼻腔有效通气面积，并通过代偿作用扩大下颌牙弓。该技术须在5～16岁硬腭区软骨成骨前应用，联合扁桃体腺样体切除术可成功治疗上颌牙弓狭窄的OSAHS患儿^[32]。

对于伴有颅颌面畸形的儿童OSAHS患者，如因气道阻塞需行气管切开或已行气管切开但不能拔管，应用牵引成骨术既可解决颅颌面畸形，又可解除气道阻塞，从而可以避免气管切开或永久带管^[33]。伴有颅颌面畸形的成人OSAHS患者，如需将颌骨前移15mm以上，则应行牵引成骨术。对严重小下颌伴OSAHS的患者，可同期多部位和同一部位多次牵引成骨^[34]。对于上下颌骨均发育不良的患者，上下颌可同时牵引成骨。牵引成骨术可有效治疗颌骨畸形伴OSAHS 的患者,使新生儿及儿童患者免于气管切开或提早拔管, 成人OSAHS患者的症状明显改善^[35]。

20世纪60年代，Kuhlo等^[46]首次应用气管切开术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，使部分危重患者获得缓解而延续生命。气管切开术虽然可以有效解除OSAHS患者的气道阻塞，然而，由于需要终身佩戴颈前气管切开套管，严重影响生活质量，大多不被接受。

1981 年Fujita^[7]提出悬雍垂腭咽成形术并用于OSAHS的治疗，使OSAHS手术原理从旁路通气转为上气道重建。随着UPPP手术的广泛开展，部分患者远期疗效不理想，以及窒息、鼻咽反流、开放性鼻音等手术并发症等问题逐渐显现，OSAHS外科治疗一度受到争议。不可否认，CPAP是目前治疗OSAHS的首选方法，然而，有8～15%的患者虽经教育及劝导仍然拒绝CPAP治疗^[48]，接受CPAP治疗的患者其长期依从性从46%至83%不等^[49]，对于这部分患者，外科治疗不失为一种重要的替代选择。对于由于鼻腔存在阻塞因素导致CPAP治疗不能耐受的患者，通过手术解除鼻腔阻塞可以明显改善其依从性^[50]。对于存在明显上气道解剖结构因素异常（如扁桃体、腺样体肥大，颌骨发育不良等）的OSAHS患者，外科手术可以作为一线治疗。对于无明显上气道解剖结构异常但拒绝或不依从CPAP治疗的患者，如患者有手术愿望，通过阻塞定位方法判断阻塞部位后选择合理的手术方案也望获得较好的治疗效果。

随着对于上气道阻塞在OSAHS成因中的作用及软腭区解剖结构与功能认识的逐步深入，各类外科治疗技术在关注上气道通气截面积扩大的同时，更加重视保留正常的结构和生理功能，降低手术并发症，治疗效果也不断得到提高，因此，在OSAHS治疗领域，外科治疗仍具有重要的作用。