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蔡雁 三甲
蔡雁 主任医师
哈医大四院 妇产科

[转]超声波在胎儿监测中的应用

超声检查在产科临床已普遍应用,产科超声技术的飞跃发展,促进了人们对胎儿医学,包括胎儿生理学、胎儿畸形学和胎儿疾病学等领域的全新认识,使产科医生及孕妇能更好地了解胎儿在子宫内的生长发育状况,提供更准确的胎儿信息,判断胎儿宫内安危,明显提高了围产监护质量。
 
1 超声筛查胎儿畸形哈尔滨医科大学附属第四医院妇产科蔡雁
    胎儿严重结构异常的发生率为4~6%,多数散发,为多基因病,其病因复杂,难以预防,且常发生于低危孕妇,因此产前超声筛查是预防出生缺陷的安全、有效的二级预防措施。目前产前超声检查的常规中多建议孕期进行三次产前超声筛查,分别为早孕期(妊娠10~14周)、中孕期(妊娠20~26周)、晚孕期(妊娠32~36周)。孕早期的筛查主要是确定宫内孕、多胎妊娠、评估孕周和颈后透明层厚度(NT)测定,并进行无脑儿、脊柱裂、单腔心等严重畸形的产前诊断。孕中期是进行胎儿畸形检查的最佳时机,需要对胎儿各脏器进行系统的标准切面检查,可发现包括头颈部、心肺、消化系统、泌尿生殖系统和四肢等胎儿各部位畸形。孕晚期需再进行超声检查,在监测胎儿宫内发育、判断胎儿成熟度的同时,还可以发现在妊娠较晚阶段才出现的异常,例如多囊肾、消化道狭窄等疾病。总之,随着超声技术的发展,超声质量和检查水平的提高,使大约80%的胎儿畸形在产前被诊断,为进一步降低残疾儿的出生、优生优育和进一步的胎儿治疗提供了基础。
 
2 超声监测胎儿生长发育
    胎儿正常成长发育在围产医学领域非常重要,胎儿生长发育异常会明显增加围产儿发病率和死亡率[1]。超声是监测胎儿宫内生长发育的安全、有效手段。通过超声测量可以评价胎儿大小(根据同孕周胎儿大小标准对照值),在不同孕周进行胎儿大小测量,可以明确胎儿的生长速度。在临床实践中,对胎儿进行多次监测纵向评估胎儿生长发育状况要优于单次测量结果,更能反映胎儿宫内生长情况,对判断胎儿宫内生长异常有一定价值。
2.1 孕龄的判定:孕龄的准确判定对监测胎儿发育非常重要,如果月经周期规律为28天左右,早孕期超声显示胚胎大小与相应的孕龄相符,即可以应用末次月经计算孕龄。但临床公认的最准确判断孕龄方法为早孕期的超声检查,应用的主要指标有妊娠囊和胚胎头臀长。测量妊娠囊的三条径线(纵径、横径和前后径),获取一个平均值,就可以预测相应的妊娠周数[2],但是当妊娠囊呈椭圆形、腰豆形或不规则形时,所获得的平均值就可能发生一些误差。相比较而言,头臀长(crown-rump length, CRL)更为准确。头臀长是指从胚胎的头部测量至臀部,声像图上取胎儿正中矢状切,从头的顶点测量至臀部的最低点,在早孕时期,头臀长与孕龄有很好的相关性[2]
2.2 胎儿生长的评估:确定孕龄后,才能知道胎儿是否为正常生长,常用的评估胎儿生长的指标有双顶径(biaparietal diamete, BPD)、头围(head circumference, HC)、腹围(abdominal circumference, AC)及股骨长度(femur length, FL)。(1)双顶径是一项很常用的指标,其测量的标准平面是丘脑平面,目前多数国家采用的测量方法是从头颅骨板的外缘测量至对侧骨板的外缘,中期妊娠时双顶径的生长较快,晚期妊娠增长相对缓慢[2]。(2)头围也是很常用的指标,比BPD更能反映胎头的增长情况,尤其是当胎头呈圆头型和长头型时,如果仅根据BPD,就不能全面地反映胎头的实际大小。头围的测量平面即双顶径平面,可应用超声仪器的椭圆测量功能测得头围,也可分别测得双顶径和枕额径,并应用公式计算出头围:头围=(双顶径+枕额径)X1.62。(3)腹围:是晚期妊娠评价胎儿生长发育、估计体重和观察有无胎儿宫内生长受限的的较好指标。测量AC时,取胎体横切面,左侧显示胃泡,前方中央见左支门静脉和右支门静脉的汇合,背部为脊柱横切面,测量AC时,应包括皮肤和皮下脂肪厚度。在妊娠35周之前,通常胎儿头围略大于腹围;妊娠35周后,由于胎儿肝脏迅速增长,肝糖原储存、皮下脂肪积累,腹围的增长速度则渐渐超过头围的增长。当胎儿宫内生长受限时,腹围比头围更明显小于正常。当糖尿病孕妇胎儿巨大时,大量的糖原储存肝脏,致肝脏体积明显增大,并且合成较多脂肪,因而腹围增大明显。临床上也经常应用HC/AC比值观察胎儿生长情况,以了解胎儿发育是否对称和协调[2]。(4)股骨长度:一般从妊娠14周起开始测量股骨长度,FL也是判定胎儿生长的常用指标。测量方法是纵切股骨,显示整条股骨干,包括两端,测量时不包括股骨头与骨骺[2]。临床上常用上述指标进行胎儿体重估计,胎儿体重的估计可根据单项指标,也可根据多项指标,但应用多项指标所估计的胎儿体重更准确些,胎儿体重的准确估计对临床判断分娩方式和采取进一步的治疗措施有一定价值。总之,胎儿生长发育率与围产儿预后关系密切,胎儿生长发育异常会导致围产儿发病率死亡率明显增加;孕早中期出现的胎儿生长缓慢会明显增加胎儿畸形、染色体异常风险;胎儿生长过快会明显增加巨大儿和早产风险,相应的围产儿并发症风险会随之增加[3]。研究表明,如果没有及时发现胎儿生长发育异常,会使不明原因的死产率增加50%以上[4]。应用超声进行胎儿生长发育状况的系统监测,有助于了解胎儿宫内的生长发育状态,及时正确处理,适时临床干预,对改善围产儿预后有一定价值。
 
3 超声检测胎盘状态
   胎盘是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官,其功能极其复杂,具有物质交换、代谢、防御以及合成功能。胎盘的异常可导致胎儿宫内生长发育受限、早产、孕期大出血等产科并发症,危及母儿生命。超声是孕期监测胎盘状态的安全有效手段,可及时发现胎盘功能异常。
3.1 胎盘分级与围产儿预后:正常位置的胎盘附着于宫腔上部的前壁、后壁或侧壁。在妊娠越早期,胎盘越薄,相对面积越大,胎盘呈均匀强回声附着于子宫壁上,在声像图上容易观察到。随着妊娠的进展,胎盘厚度逐渐增加,面积相对缩小。妊娠20周左右胎盘平均厚度2~2.5cm,妊娠晚期时可达3~4cm,声像图上的回声强度也逐渐减弱,从早孕期的强回声变成中孕期的中等回声,到妊娠晚期接近足月时,胎盘部位会出现不均匀散在的点状强回声。这三种不同回声的胎盘被分别定义为0级、I级和II级,当胎盘内出现大量强回声光环,围绕着一个个胎盘小叶,这种胎盘被判定为III级[5],这些胎盘级别改变是胎盘逐渐成熟过程中超声声像图的表现,与孕周相关,一般来讲,0级胎盘提示胎盘刚刚发育,尚未成熟,常见于妊娠29周前;I级胎盘提示胎盘趋于成熟,常见于妊娠29~孕足月;II级胎盘提示胎盘基本成熟,常见于妊娠36周后;III级胎盘提示胎盘已经成熟并趋于老化,常见于妊娠38周后。但各级成熟度胎盘在各孕周分布幅度不同,有较大的个体差异,并且有相互交叉重叠表现,正常足月妊娠时,83%为II级胎盘,17%为III级胎盘[6],在临床上足月妊娠为I级胎盘的病例也比较常见,为1~2%左右。胎盘组织学研究结果证实超声下胎盘出现的强回声是胎盘小叶和胎盘周边的纤维沉积和钙化,一般钙化无临床重要意义,也不影响胎儿生长发育和氧的供应,通常是胎盘成熟的表现。但当III级胎盘时,胎盘绒毛间隙中纤维素沉积和钙化明显增加,绒毛间隙变窄,合体结节增加,血管腔变小,部分闭锁,有的呈变形和坏死改变,部分基底膜增厚,此时胎盘的物质交换能力及合成能力下降。有关胎盘成熟度分级与围产儿结局的研究结果表明成熟度II级胎盘与III级胎盘组的新生儿体重、Apgar评分无显著差异,但III级胎盘阴道分娩组出现羊水粪染、胎儿缺氧及新生儿科转运率增加;对择期剖宫产病例,II级胎盘和III级胎盘组间的不良围产儿结局各指标间无统计学差异,这提示III级胎盘功能相对II级胎盘储备能力和物质交换功能有下降趋势,对产程和分娩宫缩的耐受能力下降[7,8]。也有学者认为胎盘III级钙化并不代表胎盘老化,并不意味着胎盘功能下降,如果存在正常的羊水量,说明胎盘功能仍处于正常范围,可不急于终止妊娠,并可继续观察并试行阴道分娩;如果伴发羊水量减少,通常提示胎盘功能减退,应尽快终止妊娠,为保证胎儿安全,提高新生儿质量,可考虑剖宫产终止妊娠[9]
3.2 胎盘内母体血池:正常胎盘可有一些变异及特殊表现,有时在超声检查时,声像图可显示胎盘内低回声腔,内有血流,且总是从一个方向朝另一个方向缓慢流动。这是由于胎盘绒毛的合体滋养层细胞侵蚀溶解了邻近的蜕膜组织,形成了绒毛间隙。子宫螺旋小动脉开口绒毛间隙,同时绒毛间隙还有子宫小静脉的回流,导致声像图下的胎盘内母体血池。胎盘内母体血池一般无临床意义,但有报道提示可能会导致妊娠晚期胎儿宫内生长受限。
3.3副胎盘:又称额外胎盘。即在主胎盘周围另有一个或多个胎盘小副叶,与主胎盘有一定距离, 借胎膜、血管与主胎盘相连,超声下可显示主胎盘之外的类似胎盘回声。副胎盘通常对胎儿生长发育没有影响,但产前诊断副胎盘有助于产科医生在分娩时注意预防产后副胎盘残留,并对副胎盘前置、副胎盘早剥等异常进行积极正确预防和处理。
3.4 前置胎盘:当胎盘附着部位异常,位于子宫下部分时,提示为前置胎盘,这是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,若不能明确诊断,及时处理,会危及母婴生命。超声检查时可清楚显示胎盘、胎儿先露部及宫颈位置,并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,确定前置胎盘类型。但进行前置胎盘诊断时,需要考虑孕周,在孕20 周以前,胎盘处于前置状态的发生率可高达20%, 但在足月检查,则前置胎盘的发生率仅为0.5%,这是因为妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4 。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。因此,若妊娠中期B 型超声检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,而应称胎盘前置状态[10]
3.5 胎盘早剥:是妊娠晚期严重并发症,具有起病急、发展快特点,如果处理不当可危及母儿生命。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血, 形成血肿, 胎盘从子宫壁剥离。典型的超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区,当形成凝血块时会在胎盘与子宫壁之间出现杂乱回声团,胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。当胎盘附着于子宫后壁, 且血肿较小, 往往症状与体征均不明显, 剥离部位因位于声远场则不易显示,因此当胎盘检查出现阴性结果时,不能完全排除胎盘早剥[10]
 
4 超声检测脐带异常
    脐带异常发生率较高,是分娩过程中因胎儿宫内窘迫进行的紧急剖宫产和胎儿产时死亡主要的原因之一。脐带内含有两条脐动脉及一条脐静脉以及血管周围的华通胶,在超声声像图上,脐带漂浮于羊水之中,可显示不规则的条状、圆形结构,内部呈无回声,内壁光滑。脐带的横切面上,可见三个血管断面,两个小的为脐动脉,一个大的为脐静脉。产前超声发现脐带异常对防止分娩意外,提高围产监护质量有一定帮助作用。
4.1 脐带于胎盘端的插入异常:正常情况下,脐带插入处为胎盘的中央位置,远离胎盘边缘。当脐带插入在胎盘边缘时,容易引起胎儿宫内生长受限、早产、胎儿宫内窘迫和胎死宫内等并发症。如果脐带附着于胎膜上,脐血管在未进入胎盘时已发生分支,经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘,则为脐带帆状附着,也称帆状胎盘。当附着于胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口,位于胎先露之前时,称为前置血管。在常规的产科超声检查中,胎盘脐带附着点的系统评估对诊断帆状胎盘具有潜在价值,但随着妊娠的进展,边缘性脐带插入超声下会越来越困难显示,因此脐带在胎盘的插入部位应该在妊娠中期进行评价。但总体上,产前超声在评估脐带异常附着方面的敏感性为69%,特异性为100%[11,12]。随着在脐带于胎盘端的插入异常方面的产前超声诊断水平提高,明显减少了围产儿发病率和死亡率。
4.2 脐带的正常长度为30~70cm,平均长度为55cm。当脐带短于30cm时,称为脐带过短;当脐带长度大于70cm时,称为脐带过长。超声下一般无法测量脐带长度。但产前超声检查时却可以发现脐带打结、脐带缠绕、脐带扭转和脐带囊肿等异常,这些异常会导致胎儿意外。脐带缠绕处的胎儿体表均有表现,缠绕的超声征象表现为胎儿缠绕处表皮有明显压迹及压迹上方见圆形或扁圆形衰减包块,内可见血管壁回声,彩色多普勒可显示血流。脐带缠绕周数不同,缠绕压迹的声像图表现不同。“U”或”V”形压迹为1周;“W”形压迹为2周;锯齿状压迹为3周或3周以上。产前了解脐带缠绕状态对改善围产儿质量有一定价值。
4.3 当超声发现局部脐带形态过度扭曲成团样缠绕,则要高度怀疑脐带真结节可能;如果超声下发现脐带局部出现囊性异常改变,则会很容易诊断脐带囊肿。脐带异常种类较多,超声是产前发现脐带异常的主要有效手段。
 
5 超声评估羊水量的变化
羊水是胎儿宫内生长发育的直接外环境,羊水量与围产期预后密切相关,羊水量过多和过少均能导致不良妊娠结局。在不同的妊娠时期,羊水量的变化较大,妊娠期间正常羊水量范围为300~2000ml,当妊娠期间羊水量超过2000ml时,称为羊水过多;当妊娠期间羊水量不足300ml时,称为羊水过少。超声影像技术是监测羊水量的主要手段之一,目前二维超声应用的羊水量评价方法有:主观评估、最大羊水池深度(Maximum vertical pocket, MVP)、羊水指数(Amniotic fluid index, AFI)和(单一区域)二维乘积(Two-diameter product, TDP)。其中,主观评估羊水量的方法主要取决于超声医生的经验和主观判断,但因为其准确性和可重复性较差故临床不提倡应用。TDP为最大水平径线羊水池的水平径线与深度相乘积,羊水池内不包括脐带、胎儿肢体。当TDP > 50cm2为羊水过多;TDP ≤ 15cm2为羊水过少。因为TDP计算起来相对麻烦,因此临床应用也不普遍。MVP为最大羊水池的垂直距离,羊水池内不包括脐带、胎儿肢体。当MVP ≥ 8cm为羊水过多;MVP ≤ 2cm为羊水过少。AFI为羊水指数,其测量方法为:孕妇仰卧位,以腹中线和脐水平为纵横坐标,将母体腹部分为四个象限,测各象限最大垂直深度(不包括脐带、胎儿肢体),四个测量值之和即为AFI。当AFI ≥ 20cm为羊水过多;MVP ≤ 5cm为羊水过少。因为MVP不适用于胎位不对称时,AFI更能反映羊水量的全面变化,因此临床上更多的医生倾向于选择AFI。然而,上述方法均不能精确地判断出羊水量,但可应用于临床工作中作为判断预后的参考。荟萃分析的研究表明在诊断羊水过少时, MVP与AFI两指标的敏感性没有明显差异,但在特异性方面,MCV则优于AFI;在诊断羊水过多时,MVP比AFI有更好的预测价值[13,14]
 
6 超声多普勒技术评价胎儿胎盘血流
超声多普勒是监测胎儿宫内状况、判断胎儿宫内安危的安全、有效手段。通过对母体子宫动脉、胎儿脐动静脉、大脑中动脉、静脉导管等血流的检测结果,可以综合判定胎儿宫内的供养状态和安危状况,为进一步临床干预提供依据[15]。另外,通过超声下观察胎儿的呼吸运动、肌张力、胎动和羊水量指标,再结合胎儿心率监护结果,所进行的胎儿生物物理评分,能有效预测胎儿的酸碱平衡状态,对判断胎儿宫内安危、预测胎儿不良预后有重要价值,由于篇幅有限,有关胎儿血流和生物物理评分等方面的具体内容在本期另有文章做详细论述。
 
蔡雁
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