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调经促孕中非预期妊娠不良结局分析

赵齐生 主任医师 营口市中医院 妇科
2009-06-17 1948人已读
赵齐生 主任医师
营口市中医院

关键词:    不孕    调经促孕    非预期妊娠    不良结局

内容摘要:就2003年9月至2005年9月中医药治疗月经后期及闭经不孕症患者,在调经促孕过程中发生的16例非预期妊娠不良结局进行分析,认为缺乏孕前指导及必要监护,片面调经,不能正确指导夫妻生活,孕前治疗不足等因素可能与该结果具有相关性,应该引起重视。营口市中医院妇科赵齐生

“欲种子,先调经”。对于月经不调的不孕患者,促孕的首要任务便是调理月经,使月经正常,卵巢有正常的排卵,子宫有正常的内膜储备。但实践证实,调经和促孕并非两个截然分开的过程,往往存在着经未见调而种子先孕的现象。特别对于那些月经后期、闭经患者,没有规律的月经做参照,在中药补肾益气或活血化瘀促卵泡发育及促排卵的作用下,如果发生排卵且精卵未能结合,自然会有月经来潮;如果精卵结合正常受孕,可能被认为是调经未效,而妄用攻伐,对胚胎造成不良影响。这里就我们自2003年9月至2005年9月,门诊治疗的不孕症患者,在调经过程中,16例非预期妊娠,而又在孕早期发生不良结局进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料  16例患者均符合第六版《妇科学》的不孕症诊断标准。1年龄最大者41岁,最小23岁,平均33岁。其中3例为继发性不孕,13例为原发性不孕。治疗前B超检查:5例提示卵巢多囊性改变,2例提示卵巢巧克力囊肿,2例提示卵巢囊肿,7例子宫附件均未见明显异常;子宫输卵管造影显示子宫形态均正常,1例双侧输卵管阻塞,4例输卵管通而不畅,11例双侧输卵管均通畅;基础内分泌检查:5例卵巢早衰,2例卵巢贮备功能减退,7例提示多囊卵巢综合征,2例正常。临床表现:本组16例患者多表现为月经后期及闭经,其中7例月经后期,经血量少,2例月经先后不定期,经血量时多时少,4例月经后期与闭经交替出现,3例闭经。病史最长者11年,最短者1.5年,平均5年。

1.2  治疗方法  根据末次月经时间或撤退性出血时间,以阴道流血第5天为初次调经起始日,按周期调经的方法及先补后攻的调经方案,2)(3月经周期第5天至第14天视为卵泡期,治疗以补肾养阴、益气活血为主,方剂选用大补元煎加减,药物:炙甘草10g  山药15g 杜仲15g  熟地20g  党参 20g 当归15g 枸杞子15g  山茱萸15g  黄芪20g  白术15g  海螵蛸15g   肉苁蓉15g; 月经周期第15天至23天视为黄体期,治疗以补肾助阳、益气养血为主,方剂选用归肾汤加减,药物:鹿角霜15g  菟丝子20g  当归15g  山茱萸15g  茯苓 15g 杜仲15g  山药15g 熟地 29g 白芍15g  何首乌 15g 鸡血藤15g;月经周期第24至28天视为月经前期,治疗以疏肝解郁,行气活血为主,方剂选用逍遥散加减,药物:当归15g   白芍15g   柴胡10g   茯苓20g  白术20g  甘草10g  丹皮15g  郁金15g  香附15g  川芎10g ; 月经周期第29天以后一周时间视为月经期,无论月经是否来潮,治疗以疏肝理气养血为主,方剂选用中成药逍遥丸合人参归脾丸,如果月经来潮则服药至月经第5天,然后进入下一月经周期,如果月经未潮,则一周后进行下一周期调治。中药汤剂及中成药服法无特殊。对于卵巢肿瘤及输卵管阻塞者配合灌肠治疗,采用自拟方煎剂,药物:丹参15g  桃仁15g  乳香15g   没药15g   丝瓜络15g   海藻15g   陆陆通15g   皂角刺15g  白花蛇舌草20g   川椒10g  薏苡仁25g ,用法:每剂煎两次,取药汁300ml 分两次,每日一次,于睡前一小时保留灌肠。其他兼证随证加减用药。

1.3  评价及监测方法  每用药10~15天,B超检查一次,结合卵泡发育情况及子宫内膜厚度,进行疗效评价:有优势卵泡发育及排卵,子宫内膜厚度达12mm以上为显效,适时指导同房;有优势卵泡无排卵,子宫内膜厚度达8~12mm为有效;无优势卵泡,子宫内膜不足8mm,尽管调治过程中有月经来潮,仍视为无效;治疗过程中指导同房及停药半年内妊娠者为正常妊娠,治疗过程中B超监测未见优势卵泡及排卵,而发生妊娠为非预期妊娠。

2  结果  16例患者分别于药物调经的1—6个周期内妊娠,经超声检查、尿妊娠试验及阴道排除物病理证实。平均用药3个周期。其中异位妊娠2例;无先兆症状首发完全流产2例;有先兆症状经保胎治疗未成功而自然流产4例;有先兆症状保胎治疗2周后,超声检查未见胎心及胎芽,继续观察1周仍无胚胎发育5例;无先兆症状,超声检查发现妊娠,2周后复查,未见胎心胎芽,继续观察1周仍无胚胎发育3例。妊娠时间按首次发现妊娠囊大小,及最近两次超声检查时间推算,最长妊娠约9周,最短约6周。

3  分析  不良妊娠结局的发生与遗传、母体身体状态、不良嗜好、孕早期病毒类感染、环境因素、意外损伤、以及内分泌免疫因素、生殖器官异常等相关。本组16例患者,分析其不良妊娠结局,根据病史及治疗情况发现:2例异位妊娠发生于输卵管通而不畅患者,提醒我们对于月经失调伴输卵管阻塞者,调经与通管同等重要;6例自然流产患者,无论有无先兆症状,我们都要对治疗方法、调护措施是否准确到位做进一步反思,及时发现不利于安胎,不利于胚胎发育的潜在因素;8例无胎芽及胎心者,我们还要意识到药物调治状态下,非正常月经周期意外排卵的质量,夫妇双方是否存在潜在的遗传及内分泌因素。调经促孕须对上述因素足够认识,充分体现个体化原则,尽量避免盲目用药。

首先,通经下血值得斟酌:

通过补肾益气活血等疗法,促进卵泡发育及排卵,疗效甚为确切,患者乐于接受。实践证明,中药调经促孕 ,通过调节肾气—天癸—冲任—胞宫这一生殖体系,改善内源性的精气血的运行敷布状态,使阳得施阴得化,阴阳和而有子。但是内源性的精气血由亏到盈,由滞塞不通到运行调畅,是一个缓慢渐进的过程,仅通过症状、舌脉变化,很难准确把握,我们采用的周期调经促孕的方法,可能具有一定的主观性,特别是活血化瘀通经的过程,具有一定的盲目性。催经下血,不一定每用必效,相反却不可避免地克伐正气。对于那些月经后期及闭经的患者,尽管在调经的过程中,采用超声监测卵泡及子宫内膜,但在卵泡发育迟缓或长期无优势卵泡的情况下,可能因短时间内卵泡迅速发育失于监测,或因卵泡发育迟缓放弃监测,恰恰在这样的前提下,出现非预期妊娠,那么不恰当的催经下血可能也是导致不良结局的重要因素。活血化瘀,甚则攻逐下血药物,历来被认为是妊娠期慎用或禁用之品,于孕早期应用很可能增加了不良妊娠的风险。至于化瘀攻逐之品通过何种机制对妊娠产生影响,仍有待于进一步研究,在尚未明确之前,有必要谨慎应用。

其次,经血满而自溢尚需谨记:

与催经下血相比,添精补血使胞宫充盈更为重要。刘奉五先生曾指出:若欲通之,必先充之。若欲活血以通瘀,必须先补气血,使气血充沛,脉道满盈,血液循环才能畅利,瘀血才能疏通。血的功能是以物质为基楚,功能旺盛又能促进血的新生。4对于月经后期及闭经患者,血虚、肾虚、气滞等因素常为病之根本,而寒凝血瘀、气滞血瘀、痰浊瘀阻等病理变化,通过调肝、理脾、益肾等方法,大多能够自行缓解:养血补虚能使脉道充盈;益肾助阳能使寒邪温化;健脾益气能使血源充盛、统摄有制、痰浊自化;疏肝柔肝能使气机畅达、运行自如。因此,肝脾肾同调,使生殖体系自由运转,经血自然流注胞宫,由满而溢,相对而言更符合生理转化机制。在肾气盛、天癸足、气血旺的情况下,卵泡充分发育乃至排卵,月经必然会如期而至。而且通过这种调节,更加有助于提高卵子质量,增强子宫内膜的容受性,增加健康妊娠的机率。

再次,种子尤须强精:

种子是夫妇双方的事,男精壮、女精旺是健康妊娠的前提,调经治疗初期女精由衰逐渐转盛,生活上需恰当调护,在适寒温、调饮食、畅情志的基础上,还要慎房劳,以免过度伤及肾精。肾精原本不足,复加戕害,使胞系失养,而不利于健康妊娠。调经种子不能急于求成,应该让患者了解月经与排卵的关系,自己进行一些必要的监测,包括基础体温,尿LH试纸检测,结合超声及雌孕激素水平的测定,对卵泡、排卵、子宫内膜情况、大致经期等,有一个基本的把握,进一步做好孕前准备。适时指导同房后,与月经来潮之前,慎房事更为必要,如《女科经纶》引《产宝百问》所言:“人之胎系胞中,气血养之,静则神藏,欲火一动,则精神走泄,火扰于中,则胎堕矣!种玉者,知欲而不知忘,可不慎哉?”5同时,我们还要因人而宜 ,注意调经方法具体应用的灵活性,适当的延长益肝肾、调冲任药物的使用时间,更好的强壮精气。当有足够的证据表明,患者本周期无优势卵泡发育,未曾排卵且有充分的子宫内膜储备,通过催经下血促进宫内气血变化,从而调畅冲任气血,排除瘀阻积滞,为下一月经周期做好准备。使用黄体酮注射后撤退性出血可能更加安全有效。如果无月经来潮,很可能是早期妊娠,则为我们尽早采取保胎措施赢得机会。黄体酮作为激素类药物,具有中医肾精的性质,与培补肾精的原则相吻合。

总之,不孕病因复杂,既然通过中药治疗能够促进妊娠,那么我们对不良妊娠结局应该倍加关注,积极总结经验,努力探索出一套灵活高效的调经促孕方法。对患者的病情要有充分的认识,克服单一病因模式禁锢,有必要做一些相关检查,及时子宫、输卵管等器官的病变,尽早恰当治疗,为患者争取较佳的妊娠时机。因为年龄因素对妊娠影响很大,随年龄增长,妊娠的难度逐渐增大,不良结局的发生率也在不断增高。而不良妊娠会对患者心理上产生更加不利的影响,使之对健康妊娠缺乏信心,加重病情。因此,治疗过程中有时也要权衡利弊,不能盲目促孕,尤其对于年龄较轻,对药物治疗较为敏感者,在规律月经周期建立之前,适当采取避孕措施或许更有意义。

 

参考文献:

(1)乐杰  丰有吉主编  妇产科学 第六版[M]  北京 人民卫生出版社 2005.381

(2)国家中医药管理局  国内外中医药科技进[M]  上海  上海科学文献出版社 1991.  117—121

(3)夏桂成  不孕不育与月经周期调理[M]   北京  人民卫生出版社  2000 .262

(4)北京市中医院  北京中医学校编  刘奉五妇科经验[M]  北京  人民卫生出版社

1977.66

(5)清.萧慎斋著  女科经纶[M]  北京  中医古籍出版社  1999.101

 

 

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