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尹德录 三甲
尹德录 主任医师
连云港市第一人民医院 心内科

冠心病健康教育治疗

 1.什么叫冠心病?

    冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。它是由于供应心脏营养物质的血管-冠状动脉发生了粥样硬化所致。这种粥样硬化的斑块,堆积在冠状动脉内膜上,久而久之,越积越多,使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞,如同自来水管或水壶嘴被长年逐渐堆积的水碱堵塞或变窄一样,从而导致了心肌的血流量减少,供氧不足,使心脏的正常工作受到不同程度的影响,由此产生一系列缺血性表现,如胸闷,憋气,心绞痛,心肌梗死甚至猝死等。一般说冠脉狭窄程度≥50%,可称冠心病。连云港市第一人民医院心内科尹德录

 

2.冠心病分为几种类型?

冠心病分为五种类型:

    1、无症状型冠心病;

    2、心绞痛型冠心病;

    3、心肌梗死型冠心病;

    4、缺血性心肌病型冠心病;

5、猝死型冠心病;

 

3.冠心病的危险因素有哪些?

    目前认为全人群冠心病的主要危险因素是传统危险因素高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病及家族史等,其中高血压、高胆固醇血症、糖尿病和吸烟被认为是最重要的,也有人估计冠心病的2/3是这三种因素单一作用或联合作用引起的,同时近年来研究的发展提示一些与冠心病相关的新危险因子。

    ①高血压:高血压被认为是冠心病的重要危险因素。高血压患者动脉粥样硬化程度较血压正常者明显,且血压水平越高动脉硬化程度越重。血压升高不仅加速了动脉粥样硬化,也加速了小动脉硬化,因此高血压患者发生血管闭塞和破裂比正常血压者早约20年。研究证明,无论是收缩压还是舒张压都能够强有力地预测冠心病的危险性。

    目前对于重度高血压的危害已无异议,而轻度高血压的作用存在争议,多数专家认为此类患者血压水平较低,引起冠心病的危险较小,但在人群中所占比例大,仍不容忽视。

    ②高脂血症:高血清总胆固醇已被证明是冠心病的危险因素。在血清总胆固醇较低的东方人群中也是如此。饮食是影响血清胆固醇水平的重要因素,从而也影响到冠心病发病率和死亡率,大规模尸检研究和移民研究都证实了这一点。饮食脂肪的类型也很重要,饱和脂肪酸的增加会使血清胆固醇升高,而多不饱和脂肪酸的增加会使其降低。

    ③吸烟:吸烟是动脉粥样硬化的一个独立的危险因素。吸烟引起冠心病死亡率的增加主要是由于心肌梗死和冠心病猝死。流行病学研究结果表明:吸烟导致冠心病的危险与吸烟量成正比;吸纸烟比吸其他种类的烟危险性大;尸检研究结果发现吸烟者动脉硬化的程度比不吸烟者严重得多;吸烟不但影响冠心病的发生,还对心肌梗死的预后有影响;被动吸烟者受到同样的危害;年纪愈轻,相对危险度愈高;戒烟可使CHD的危险降低。

    ④糖尿病和糖耐量异常:糖尿病和糖耐量异常使心血管疾病的危险性增加。高血压、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高甘油三酯血症、低HDL-C经常共同存在,这些因素均会加速动脉粥样硬化。

    ⑤超重和肥胖:超重指体重增加超过某个特定标准,通常用体重指数(BMI)来表示,即体重kg/(身高m)2≥25为超重。肥胖指身体脂肪所占的比例过高,如男性超过体重的25%或女性超过体重的30%。经过大量流行病学研究,目前认为它是冠心病的危险因素,主要是通过影响血压和血清胆固醇水平。

    ⑥缺少体力活动:现在有关运动与冠心病死亡关系的资料大多是观察性研究,未能得出因果关系。1987年的一篇综述总结了43项流行病学研究结果,得出的结论是,中等或剧烈体力活动可以减少冠心病危险。CDC的评价认为,流行病学、临床和实验室的论据已肯定了体力活动和预防冠心病之间的关联,其机制在于体力活动可以控制体重、增加葡萄糖耐量和胰岛素敏感性、降低血压、改善冠脉血流量、升高HDL。但对于那些平时不习惯于运动者,强烈体力活动可能对有冠心病危险的人触发急性心肌梗死发作。在一段较长时间内经常活动,每次间隔时间不长,可以保护人们不发生冠心病或不因用大气力而触发心肌梗死;另一方面,不活动的人,尤其是已知有冠心病或冠心病危险的人,剧烈活动可能给患者带来危险。日常生活中常有体力活动可以保护患者不发生或不因强体力活动而致心肌梗死。因此进行宣传时还必须考虑到这个问题。

    ⑦行为类型和精神应激:有人发现男性A型行为者患心绞痛、心肌梗死的危险比B型者高两倍,在女性中也存在同样的关联。冠心病易患者的概念包括承受压力时的生理和情绪上的反应性(包括愤怒、愤世嫉俗、疑惑、表现出来的和压制着的仇视)。

    ⑧凝血危险因子:GPIIIa是主要的血小板整合素,它是一种跨膜的糖蛋白复合物。其作用是作为受体,介导纤维蛋白原结合于血小板表面及随后的血小板聚集。美国一项病例对照研究观察到GPIIIa基因的PIA2多态性(白氨酸-33被脯氨酸取代)与急诊血栓形成之间有关联,其预告意义在高血压、吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等已知冠心病危险因子之上。

    ⑨高半胱氨酸:高半胱氨酸(Hey)是蛋氨酸代谢过程中产生的一种含硫氨基酸,几项病例对照研究曾反映血浆Hcy水平高者,冠心病患病率高。欧洲协作行动计划进一步肯定它为独立的危险因子。

    ⑩脂蛋白(a):脂蛋白(a)[LP(a)]的脂质成分与LDL近似,蛋白apo(a)部分有多kringle结构,与纤维溶酶原高度同源。它能与纤维蛋白直接作用,又能抑制纤溶酶原的纤溶作用。在结构上,它有致血栓和致动脉粥样硬化的潜能。

    致动脉粥样硬化性脂蛋白谱(ALP):致动脉粥样硬化性脂蛋白谱(atherogenic lipoprotein profile,ALP)是指有一定遗传基础的几种代谢异常的综合。主要表现为致AS作用很强的颗粒小而密的低密度脂蛋白(LDL2)增多、高甘油三酯(TG)血症及HDL水平低。常伴有以胰岛素抵抗为基础的代谢综合征(Reaven提出的X综合征)。德国PROCAM研究的初步结果表明,高甘油三酯结合低HDL—C代表了最不良的脂蛋白类型,它会大大增加发生冠心病的危险。

    11左心室肥厚:左心室肥厚造成的不良后果包括:舒张期充盈差,冠脉流量和流量储备改变,室性心律失常增多,心脏收缩减弱。

 

4.冠心病的发病率和死亡率怎样?

    心血管病作为危害人类健康的“第一杀手”,已波及全球,是许多富裕国家的主要灾难。尽管在第一次世界大战时,心肌梗塞作为冠心病的主要临床类型还很少见,但到1940年,冠心病已成为美国和某些工业化国家的主要死因。由于冠心病的某些类型的诊断尚有一定困难,故通常以急性心肌梗塞的发病率和死亡率来代表冠心病的发病和死亡,其中以死亡率更为常用。

据世界卫生组织1990年公布的11个国家资料来看,30~69岁冠心病死亡率以北爱尔兰最高,芬兰次之,日本最低。在美国冠心病的死亡率较30年前下降了40%,但仍居美国死因之首。1988年美国国家健康统计中心公布的美国1987年死亡人数及死因顺位的资料表明,心脏病占总死因的35%,其中冠心病死亡占24.1%,居前10位死因之首。

与发达国家相比,我国仍属冠心病低发国家,但八十年代以来,我国心血管病发病率和死亡率呈逐年上升趋势。据1984年报告,冠心病死亡粗率:城市为36.9/10万,农村为15.6/10万。北京市心肺血管中心1985~1989年Monica方案监测结果表明,在由WHO组织的48个监测中心中,中国35~64岁的冠心病标化死亡率仅高于日本,排列倒数第二。男性冠心病死亡率为49/10万,女性为 27/10万。

1986~1990年我国对10组人群高血压、冠心病、脑卒中发病及其危险因素的前瞻性研究结果表明,在监测38 19659人年内,急性心肌梗塞男性共发生409例,女性为200例,年发病率分别为10~26/10万,8~13/10万;死亡率分别为4~11/10万和2~5/10万。冠心病死亡人数占总死因的4.47%(男)和3 72(女)。19 96年有资料表明,心脑血管病死亡人数已占总死亡人数约1/3,其中脑血管病占45%,冠心病占15%。与西方国家相比,我国的特点是脑卒中高发,冠心病较低发。

冠心病在国内平均患病率约为6.49%,且患病率随着年龄增长而增高,因而冠心病也是老年人最常见的一种心血管疾病。但目前冠心病的发病低龄化的趋势亦不容忽视。

 

5.冠心病的预后如何?

  冠心病的预后取决于病变严重和稳定程度,即心肌缺血的程度和范围越严重,发作越频繁,其发生梗塞和死亡的可能越大。心肌梗塞后病人的危险性也增加。积极干预措施已证实能明显降低冠心病人梗塞和死亡,所以坚持严格规范治疗,改善冠脉病变和心肌缺血可以延长寿命,提高生活质量。

 

6.冠心病患者的饮食应注意哪些问题?

    (1) 控制总热量,维持正常的体重。

糖在总热量中的比例应控制在60%~70%。宜多吃些粗粮,以增加复杂的糖类、纤维素、维生素的含量。单糖及双糖等应适当控制,尤其是高脂血症和肥胖者更应注意。

(2) 限制脂肪。

脂肪的摄入应限制在总热量的30%以下,以植物脂肪为主。适当的吃些瘦肉、家禽、鱼类。据流行病学调查资料表明,欧美人冠心病发病率高,而亚洲的日本人冠心病的发病率低。我国的舟山渔民和北极的爱斯基摩人几乎不患冠心病。欧美人平均每日吃鱼20克,日本人每日吃鱼100克,舟山和爱斯基摩人每日吃鱼300克~400克。科学家们研究发现,海鱼的脂肪中含有多不饱和脂肪酸,它能够影响人体脂质代谢,降低血清胆固醇和血清甘油三酯以及低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白,从而保护心血管,预防冠心病。由此可见,多吃海鱼有益于冠心病的防治。膳食中应控制胆固醇的摄入,胆固醇的摄入量每天应少于300毫克,一个鸡蛋中的胆固醇接近于300毫克,当患有冠心病时,应控制鸡蛋的摄入,应每日半个鸡蛋或每两日一个鸡蛋。不可一日吃数个鸡蛋。要限制动物的内脏、脑等。

(3) 适量的蛋白质。

蛋白质是维持心脏必需的营养物质,能够增强抵抗力,但摄入过多的蛋白质对冠心病不利。因蛋白质不易消化,能够加快新陈代谢,增加心脏的负担。有学者观察,过多的摄入动物蛋白,反而会增加冠心病的发病率。所以蛋白质应适量。每日食物中蛋白质的含量以每公斤体重不超过1克为宜,应选用牛奶、酸奶、鱼类和豆制品,对防治冠心病有利。

(4) 饮食宜清淡、低盐。

对合并高血压者尤为重要,食盐的摄入量每天控制在5克以下。可随季节活动量适当增减。例如:夏季出汗较多,户外活动多,可适当增加盐的摄入量。冬季时,出汗少,活动量相应减少,应控制盐的摄入。

  (5) 要多吃一些保护性食品。如洋葱、大蒜、紫花、苜蓿、木耳、海带、香菇、紫菜等。研究人员发现大蒜和洋葱含有精油,这是防治动脉粥样硬化的有效成份。精油是一种含硫化合物的混合物,主要是烯丙基二硫化物和二烯丙二硫化物。如果按每公斤体重1克的标准吃生大蒜,或者每公斤体重2克的标准吃生洋葱,就可以起到预防冠心病的作用。适量饮茶可防治冠心病。茶叶具有抗凝血和促进纤维蛋白溶解的作用。茶叶中的茶多酚,可改善微血管壁的渗透性,能有效的增强心肌和血管壁的弹性和抵抗力,减轻动脉粥样硬化的程度。茶叶中的咖啡因和茶碱,可直接兴奋心脏,扩张冠状动脉,增强心肌功能。

(6) 供给充足的维生素、无机盐和微量元素。

膳食中应注意多吃含镁、铬、锌、钙、硒元素的食品。含镁丰富的食品有小米、玉米、豆类及豆制品、枸杞、桂圆等。镁可以影响血脂代谢和血栓形成,促进纤维蛋白溶解,抑制凝血或对血小板起稳定作用,防止血小板凝聚。含铬丰富的食品,如酵母、牛肉、肝、全谷类、干酪、红糖等。铬能够增加胆固醇的分解和排泄。动物实验证明,微量铬可以预防动脉粥样硬化的形成,降低胆固醇。含锌较多的食品有肉、牡蛎、蛋、奶。科学家认为锌铜比值可影响血清胆固醇的含量。含钙丰富的食品有奶类、豆制品,海产品如虾皮等,近年的研究表明,膳食中的钙含量增加,可预防高血压及高脂膳食引起的高胆固醇血症。当增加镁的摄入时,上述症状可得到缓解,甚至消除。提高人们在钙的摄入量时,也就增加镁的摄入量。含硒较多的食物有牡蛎、鲜贝、虾皮、海虾、巴鱼等。补硒能够抗动脉粥样硬化、降低全血粘度、血浆粘度,增加冠脉血流量,减少心肌的损伤程度。多吃蔬菜和水果有益于心脏。蔬菜和水果是人类饮食中不可缺少的食物,含有丰富的维生素C、无机盐、纤维素和果胶。凡绿色蔬菜或黄色蔬果中含有较多的胡萝卜素,它具有抗氧化的作用,维生素C能够影响心肌代谢,增加血管韧性,使血管弹性增加,大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸而排出体外。猕猴桃、柑桔、柠檬和紫皮茄子含有丰富维生素C,应多吃含维生素C较多的食品。

(7) 忌烟酒和高脂肪、高胆固醇食物。

冠心病患者应当戒烟,减少饮酒量,当合并高脂血症时,应避免饮酒。并应忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油。

 

7.如何进行正规的冠心病药物治疗?

   得了冠心病后如何合理用药是广大病人和家属最关心的问题,当然,合理用药首先应在医生指导下使用。一般来讲,若能坚持按照下面4项基本用药原则执行,则可大大减少急性冠脉事件的发生,使不稳定心绞痛、急性心肌梗死、严重致命性心律失常如室性心动过速、心室颤动等发生率明显减少,从而达到减轻病情、改善症状和延长寿命的目的。由于这4项基本用药方法开头第一个英文字母分别为A、B、C、D,为了便于记忆,我们就称它为ABCD方案吧。

A.包括3个A

阿司匹林(Aspirin)长期每天口服50~100毫克肠溶阿司匹林具有对抗和抑制血小板聚集的作用,可减少冠脉内血栓形成,使冠脉保持畅通。

抗心绞痛(Anti-Angina)若冠心病人有心绞痛发作,应立即舌下含服硝酸甘油1~2片,不仅能止痛且能缓解病情。经上述处理后胸痛仍然不能缓解者应立即到医院诊治。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)常用的如卡托普利、依那普利、雷米普利等,该类药不仅能够治疗高血压,且能改善心功能,减少心脏重塑,对心脏也有保护作用,至于用法和剂量应由医生根据病情决定。

  B.包括2个B

应用β—肾上腺素能受体阻滞剂(Beta blocker):如美托洛尔、卡维地洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等,目前认为只要没有禁忌症的冠心病人均应常规使用β阻滞剂,因为这类药不仅能降低血压,减轻心脏负担,且可治疗劳力性心绞痛、减少心律失常、预防再次心肌梗死和改善心功能等。

控制血压(Blood pressure)高血压是冠心病的重要危险因素,因此,对冠心病人控制血压尤为重要。最好能把血压控制在130/85mmHg以下,这样不仅可减少急性冠脉事件的发生,且可减少高血压本身的并发症,如中风、心脏肥大、心、肾功能不全和眼底病变等。

 

C.包括2个C

降低胆固醇(Cholestero1):众所周知,高胆固醇血症是冠心病最主要的危险因素。降胆固醇首先要管好嘴巴,少吃动物内脏、蛋黄、肥肉等富含胆固醇的食物,尽量把过高的胆固醇降下来;若经饮食控制后血清胆固醇仍不能降到正常水平,则必须服用调脂药。最常用的药物是他汀类调脂药,如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等,尽量把血清胆固醇降至4.6mmol/L(180毫克/分升)以下,该类药不仅能降低胆固醇,且能稳定动脉粥样斑块,减少急性冠脉事件的发生率。

戒烟(Cigarettes):戒烟不仅能减少慢性支气管炎、肺气肿、肺心病和肺癌的发生率,且可减少烟对血管内皮的损伤,从而达到防治冠心病之目的。吸烟有百害而无一利,奉劝广大烟民好自为之。

D、包括2个D

防治糖尿病(Diabetes):糖尿病不仅使血糖升高,同时常伴有脂质代谢紊乱,是引起冠心病又一危险因素。通过控制饮食、应用降血糖药和调脂药,把血糖控制在6毫摩/升左右,血清胆固醇控制在4.6毫摩/升以下,则可大大减少冠心病的复发率。

控制饮食(Diet):从某种意义上来讲,冠心病是吃出来的!因此,对冠心病患者要求除少吃富含胆固醇的食物外,主张吃饭八分饱,切忌暴饮暴食,这是最好的养生之道。

  总之,冠心病人只要在医生指导下坚持ABCD四项基本用药原则和防治措施,那么冠心病是可以控制的。

 

8.哪些冠心病患者需要进行冠状动脉造影?

当药物治疗效果欠佳或无效时应尽早做冠脉造影,对冠脉病变作出详细的评价,然后根据病变情况,决定是否选择介入治疗或搭桥手术。一般来说,直径狭窄大于70%的病变需要进行介入干预。

对于急性冠状动脉综合征(包括不稳定心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死)的患者,可行冠状动脉造影明确病变情况以确定进一步治疗方案。

 

9.如何植入支架?哪些冠心病患者需要进行植入支架治疗?支架有几种?有哪些并发症?

将心脏导管器械,通过桡动脉或股动脉血管插入,在X光的引导下,进入人体心脏的冠状动脉。用一个小气囊撑开狭窄的冠状动脉,长期留置金属支架撑住冠状动脉。

    支架治疗主要适于发病6个小时内的急性心肌梗塞,溶栓不成功者。各种类型心绞痛,尤其是不稳定心绞痛,药物治疗效果不好,冠状动脉造影显示病变血管有大于70%的局限性狭窄,搭桥手术或介入治疗后再狭窄的。

目前所使用的支架有裸支架和药物涂层支架,后者可以在血管内缓慢释放药物,以达到防治再狭窄的目的。

    介入治疗不必开胸,手术时间短,恢复快,并发症少,风险小。但是费用较高,尤其是进口带药物涂层的支架价格昂贵。此外,可能出现出血、血栓、支架移位、脱落、支架再狭窄等问题。

 

10.冠状动脉搭桥的原理和适应症是什么?

冠状动脉搭桥是通过取一段自身的正常血管,如腿部的大隐静脉或胸部的乳内动脉或上肢的桡动脉,吻合在主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间。即绕过狭窄的部分,用自身血管搭一个桥,以使主动脉的血液通过移植血管顺利到达冠状动脉狭窄病变远端,达到恢复缺血心肌的正常供血,解除心绞痛、防止心肌梗塞及严重并发症发生的目的。这就是通常所说的“冠状动脉旁路移植手术”或“冠状动脉搭桥手术”。

该手术按是否需要体外循环辅助分为心脏停跳下搭桥和不停跳下搭桥两种方式。停跳(或室颤)下搭桥的特点是靶血管显露清楚,手术操作相对容易,但体外循环带来的并发症也相对较多,住院时间较长。非体外循环(心脏跳动下)搭桥其优点是心肌保护较好,无体外循环并发症,但技术条件要求较高。

    冠状动脉搭桥手术主要适用于冠状动脉造影明确的左主干病变、冠状动脉分叉处病变、多支血管病变、弥漫或严重钙化病变、糖尿病多支血管病变、以及介入治疗失败的患者。但是该手术需要开胸,创伤大,恢复时间长。搭桥手术的优势在于疗效确切,远期效果好,“桥梁血管”的再狭窄发生率明显低于支架置入。

 

11.哪些中药可以防治冠心病?

中药治疗冠心病具有根据病人的各种症状辨证施治,进行相应的针对性多靶点治疗、耐受性好副反应小的优点。
    (1)活血化瘀类(如冠脉宁片等)
    (2)芳香开窍类(如速效救心丸)

(3)活血化瘀、行气开窍双效类(如血栓心脉宁片)
    冠心病患者应该注意到:目前所有中药均不能完全替代基本的西药治疗,而且不存在能够根治冠心病的中药。

 

12.冠心病病人的性生活应该注意什么?

   性生活是一周身的兴奋过程,可使心率呼吸加速、血压升高、肌肉紧张、氧消耗增加。因此,这对患有严重的高血压、冠心病、心绞痛,尤其是心肌梗塞、心功能不全的病人来说是极为不利的。

    有人研究发现,心肌梗塞后性交时,心率峰值平均107~118次/分,约20%有严重的心律失常或ST段有明显偏移。这些改变系由于精神兴奋,通过神经体液因素影响梗塞后心肌耗氧和电稳定性的结果。事实上在性生活过程中,突然发生心肌梗塞、脑血管意外甚至猝死的大有人在。

    对有严重高血压、冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞、心功能不全和脑血管病的病人来说应节制性欲。但是,节制性欲并不意味着绝对不能有夫妇性生活,而是要有节制,要在有充分准备的基础上缓缓进行,任何一方如有头晕、心悸、精神恍惚时,应立即停止性生活。

    对有冠心病、心绞痛的病人,在性交前10分钟,含硝酸甘油片以预防心绞痛发作。还有人提出,在心肌梗塞发生1~2个月后,或出院前能上一层楼,或者能完成单倍量二级梯运动试验,其心功能才适于进行性交。

尹德录
尹德录 主任医师
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