首页 我的
应学翔 三甲
应学翔 副主任医师
上海第六人民医院 乳腺外科

内分泌治疗骨管理策略

乳腺癌患者较无乳腺癌的女性骨折风险上升25%。而AI类药物可以引起明显的骨质流失,无疑是重要原因之一。有研究表明,服用AI类药物的患者的骨折概率较正常女性高50%。

一项病例对照研究结果表明,服用AIs的患者的5年骨折绝对风险为18-20%。但是在患者停药之后,她们的骨密度(Bone Mineral Density, BMD)也会得到一定程度的恢复。

所以在服药期间,与AI类药物相关的骨质流失的监测与管理就尤为重要。所以,多个学会组织联合出台了新版指南,为服用AIs的患者骨质流失诊断和管理提供官方推荐。

观点与简介
由7家国际和欧洲学会出台的AI相关骨质流失(AIBL)指南于4月24日在Journal of Bone Oncology上在线发表。

首席作者指出,AIBL由骨吸收作用导致,较正常生理的BMD流失高2-4倍,所以接受AI辅助治疗患者的骨折风险会大幅度上升。

为了预防骨折的并发症和其带来的相关死亡风险,已经有多个大学和医疗中心在该领域开展了设计良好的随机对照研究。

研究者指出,所有接受AI治疗的患者都应该进行中等强度锻炼(抗阻和负重锻炼)。她们也应该每天摄入包含1200mg钙和800-1000IU维生素D的食物补充剂。

年龄较大的患者由于不能进行强度较大的锻炼,她们摄入的钙和维生素D的剂量应该更大。

对于骨折高危风险的患者(包括老年患者)来说,应该监测维生素D水平,根据该水平随时调整维生素D的用量(最大剂量为2000mg/d)。

对于接受AIs治疗但未接受双膦酸盐治疗预防转移的患者来说,应该进行骨密度的监测。

如果患者的T-score超过2.0,也没有其他骨折的高危因素,可以在12个月后再进行骨折风险评估。

如果患者每年骨密度下降5-10%,应该引起临床医生的足够重视,探究是否有其它造成BMD流失的原因(比如维生素D缺乏)。对于这些患者来说,应该给予抑制骨吸收的药物进行干预。

如果接受AIs治疗患者T-score小于1.5,或者有如下高危因素:年龄>65岁,BMI指数小于20kg/㎡,家族髋部骨折史,50岁以后的脆性骨折病史,口服皮质类激素超过5月以上,有吸烟史(既往或未戒),应该直接给予患者骨吸收抑制剂。

如果患者T-score大于1.5小于2.0,并也具有如上的与AI药物不相关的高危因素,也应该推荐患者使用骨吸收抑制剂。

根据现有的证据,可以给予患者地诺单抗(60mg,一年两次)或唑来膦酸(4mg 每六月一次)预防AIBL。

专家组成员表示,预防骨转移时倾向应用唑来膦酸,但是如果主要考虑骨折风险,倾向应用地诺单抗。

利塞膦酸 35mg每周也具有力的预防AIBL的循证医学证据,目前在双膦酸盐中其证据级别最强。

不管是否使用双膦酸盐或地诺单抗,也应该嘱患者每1-2年复查一次BMD水平。

指南要点
◆专家组成员针对2010-2016年间发表的临床研究做出文献回顾,形成了该指南的推荐;

◆双能X线骨密度仪和FRAX均可能低估AIs患者的骨折风险。所以,现在推荐针对患者的BMD水平和临床因素进行综合评估,判断患者骨折风险;

◆患者既往接受化疗时曾接受皮质类激素治疗为骨折的重要危险因素之一。持续3个月以上的暴露在与2.5mg泼尼松等量的皮质类激素下就可以明显增加骨折风险。接受化疗的患者接受激素的总剂量可能远远超过该水平;

◆可以考虑应用地诺单抗预防AIs相关骨折的发生。与安慰剂对照,它在HR+乳腺癌患者中可降低50%的骨折风险;

◆在接受AIs的患者中,口服和静脉给药的双膦酸盐均可以轻微增加BMD水平,而安慰剂组的BMD水平会显著下降。由于依从性的问题,专家组更倾向行静脉给药;

◆最近研究表明双膦酸盐可以减少34%的骨转移复发风险和17%的肿瘤特异死亡风险,ASCO指南推荐可以应用双膦酸盐进行辅助治疗。常规接受双膦酸盐辅助治疗预防复发的患者没有必要评估监测BMD水平;

◆口服药物中,利塞膦酸管理AIs相关骨质流失的证据最强;

◆患者在AIs治疗间期应该继续接受骨吸收抑制剂治疗。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

真诚赞赏,手留余香
应学翔
应学翔 副主任医师
上海第六人民医院 乳腺外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开