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应志敏 三甲
应志敏 主治医师
浙江大学医学院附属第二医院 骨科

骨性关节炎的药物治疗

从上世纪90年代以来,国际上开始重视对骨性关节炎治疗的研究,并将治疗药物分为改善症状和改变病情的两类药物。对早期或中期的骨性关节炎患者,与其他方法相比,药物治疗具有举手可得、简便易行、疗效可靠及易于维持的优点,值得我国在尚未普遍重视的这一领域加以推广。浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

虽然有以上的许多种药物可以治疗骨性关节炎,但是目前尚无一种药物可以使骨性关节炎的病程逆转和停止。药物治疗只能在一段时间内减轻症状。因此许多患者最后发展到中晚期,就不得不需要接受手术治疗。

口服药物包括以下几种:

①抗炎止痛药:国外首选对乙酰氨基酚,该药物止痛效果好,不良反应少,费用低。通常1日总量不超过3g,但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报告。如果此类药物止痛效果不明显或伴有膝关节积液,宜选用其他药物。

②非甾体类抗炎药:这类药物具有抗炎、止痛和解热作用,是治疗骨性关节炎最常用的药物。但是其中有的阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性关节炎,不宜选用,至少不应长期使用。另一些药物如双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响,甚至有促进合成作用,适于选用。而且,作为选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有与特异性COX-2抑制剂相当的胃肠安全性,且对心血管和肾的不良影响少。

这类药物在骨性关节炎的保守治疗中必不可缺,但是有较严重的并发症(胃肠道损伤如穿孔、溃疡或出血等),与这类药物相关的胃肠损害的危险因素包括:65岁以上、有溃疡史、大量使用多种NSAIDs药、伴用皮质激素、持续用药3月以上、类风湿关节炎患者、女性、吸烟及嗜酒等。

③阿片类:对中度至严重的膝骨性关节炎患者,以上药物治疗仍不能解除疼痛时,国外学者主张将阿片类药物作为最后选择。经常选用的这类药物有可待因和曲马多。有一定的效果,但是,该类药物的不良反应如恶心、呕吐、腹泻和多汗,以及有一定的耐受性和潜在的依赖性都值得重视。

④氨基葡萄糖:抗炎药只能解除或减轻骨性关节炎的症状,不能改变其病变发展。为此,多年来人们都在探索控制骨性关节炎发展的改变病情的药物。氨基葡萄糖既能抗炎止痛,又有延缓膝骨性关节炎发展的作用,被认为是第一个改变骨性关节炎病情的药物或慢作用药,体外实验也证实其对软骨代谢有良好作用,也称其为软骨保护剂。长期使用氨基葡萄糖治疗可阻止膝关节骨性关节炎的发展。在美国,氨基葡萄糖是营养品,在超市即可购得。在欧洲及其他地区,它是处方药。近几年,它在我国逐渐受到临床医师和患者的重视。如能把握时机,在骨性关节炎早期开始并坚持较长期的治疗,可能会有教好的效果。

⑤双醋瑞因:该药可以抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用,从而改善骨性关节炎的病程。试验证明能明显改善患者症状,且其不良反应仅为短暂腹泻

关节腔注射药物:

可以在关节腔注射的药物主要为两种,一种是激素类药物,另一类是透明透明质酸制剂。

①激素类药物:有些医生目前仍在采用关节腔内注射激素类药物治疗骨性关节炎。虽然它可以暂时减轻疼痛,然而多次关节腔内注射激素类药物可使关节退变,导致“皮质类固醇关节病”。激素还会抑制正常关节软骨的基质合成,还会增加感染的可能性。因此只有对有关节渗出,并且疼痛剧烈的患者,可以注射一次激素类药物。

②透明透明质酸制剂:关节腔中滑液的高粘性对关节运动可提供几乎无摩擦的表面,因而对正常关节功能十分有利。骨性关节炎时,透明质酸被破坏,滑液粘性降低,润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失,从而导致关节进一步破坏。关节腔内大分子量透明质酸补充治疗有利于缓解关节疼痛,增加活动度,消除滑膜炎症及延缓疾病进展。这类药物主要用于膝关节骨性关节炎,适于对常规治疗疗效不佳,或不能耐受止痛剂或非类固醇类抗炎药治疗者。

透明质酸制剂是从鸡冠提取并纯化,故对鸡或鸡蛋过敏者禁用。国产制剂玻璃酸钠注射液每周1次,关节腔注射,连续5周为1疗程。进口制剂如透明质酸钠,每周1次,连续3次为1疗程。

在上述的药物中,维生素和氨基葡萄糖可作为基本而长期使用的药物。双醋瑞因可在治疗初期与氨基葡萄糖并用或单用。抗炎止痛药可根据患者关节疼痛或肿胀等表现而随时短期应用。透明质酸补充治疗具有良好的改善症状、改进功能和提高生活质量的作用,对于有适应证及有条件的患者应推广应用。

5 中医综合治疗

千百年来,中医药在治疗膝痛上不仅积累了丰富的临床经验,而且对其治疗膝骨性关节炎 的现代作用机理有了新的认识。中医药重视内外兼治、动静结合、筋骨并重、医患合作。已证明中药可以改善氧自由基代谢的紊乱状态,手法可以改善骨性关节炎的血液流变学异常等。各种中医疗法有机的结合,能将各种疗法优势互补,内外结合,标本兼顾,疗效超出一般的单一疗法,可明显缩短疗程、提高疗效,故合理的综合“套餐”疗法将是中医治疗的本病的主流和最佳途径。

内治法:指中药方剂口服,分为辨证分型和专方两种治疗方法。辨证分型:根据疼痛为主要症状辨证为“痹症”,肝肾亏虚是主要发病基础,风寒湿邪侵袭及跌仆损伤是发病诱因,并根据患肢疼痛性质、关节肿胀程度及是否有兼症、兼症的多少把其多分为:气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型等,以补益肝肾、活血化瘀、祛风除湿、温经散寒、化痰软坚等法。专方治疗多根据某个地域、气候等环境下,存在某个突出的主症辨证,对其采取以某方为基础加减化裁,究其根本,仍以辩证治疗为主,并结合辩病治疗。

外治法: 中医外治法手段多样,是中医治疗的一大特色。用于本病治疗的报道也较多,可分为外贴膏药、中药煎剂外洗、针灸、中药离子导入、推拿等。

中药熏洗:具有温热和药理双重效应,直接作用于患处。中药熏洗法各家用药组方多用祛风除湿散寒,活血通络止痛类中药组方,大同小异,辨证立法正确即可取得良好疗效。结合现代化理疗设备,中药还可用于离子导入、浴箱内熏蒸等方法,使其能更好的作用于患处。

针灸法:分为毫针针刺法,刺络拔罐法,火针温灸拔罐法,水针穴位注射法等,在取穴上以局部取穴为主,结合循经取穴,以期达到疏通经脉、活血化瘀的功效。推拿法,是最方便、快捷、无创、易被患者接收的治疗方法。分为辩病治疗和辨证治疗两个方面,使整体与局部兼顾。临床上,使用辨病施治远远较辨证施治者为多。

手法:通过放松软组织、松解粘连、解除交锁,增加关节活动度,改善膝关节应力状况,,消除关节内外炎症,减轻关节与骨内压力,为软骨的修复创造有利条件。

铍针法疗:将针刺疗法和外科闭合性手术疗法融为一体的疗法。它通过对病变部位针刺、切割、剥离而达到松解软组织粘连与疤痕,改善血运,通络止痛,恢复功能的目的。

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应志敏
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