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转载 肩关节常见疾病-科普知识

应志敏 浙医二院 骨科
2017-03-06 169人已读
应志敏
浙医二院

1. 肩部有哪些关节?有什么特点?

 肩部由5个关节组成,即盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节、肩峰肱骨间关节。肩部运动是各关节的协调运动,任何关节受伤都将不同程度影响肩的活动功能。广州中医药大学第三附属医院骨科魏合伟浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

肩是人体活动度最大的关节。因为肩胛盂小、肱骨头大而圆、关节囊较松弛,所以盂肱关节的活动度最大,加上肩胛骨的升降旋转并沿胸壁绕动(内收及外展),活动范围就更大了。因此,在运动时肩可以完成较复杂的大范围的动作;也因此,肩较易受伤。

2. 肩部运动创伤有哪些特点?

根据北京医科大学运动医学研究所2725例门诊病例的统计,肩部运动创伤约占8.4%,这些损伤多见于体操、投掷、排球、举重、棒球、橄榄球及柔道摔交运 动员,其中肩袖损伤最多(60.9%), 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎次之(18%),滑囊炎(4.3%)、盂肱关节脱位和肩锁关节扭伤及脱位(9.4%)、锁骨骨折(4.3%)等发生相对较少。

3.  肩带的肌肉各起哪些作用?

肩带的肌肉很丰富,一块肌肉的作用也是多方面的,常因肩的位置不同而起不同的作用。按照其起止点可分为4组:

 ⑴ 连接肩胛骨与躯干的肌肉:以稳定肩胛骨为主要任务

前锯肌:起于1-9肋,止于肩胛骨内缘。由胸长神经支配。其作用是外旋及外展肩胛骨,使肩胛骨紧贴于胸壁上。因此,麻痹后肩外展受限并出现翼状肩胛。

 斜方肌:起于枕骨、项韧带、C7-T12棘突和棘间韧带,止于锁骨、肩峰和肩胛冈。副神经支配。功能为肩胛骨外旋及内收。

大小菱形肌:由C5发出的肩胛背神经支配。主要功能是肩胛骨内收。

此外还有胸小肌、提肩胛肌及锁骨下肌。

 ⑵ 连接肩胛骨与肱骨的肌肉:

肩袖肌群(以稳定盂肱关节为主要任务):是由冈上肌(外展上臂)、肩胛下肌(内旋上臂)以及冈下肌和小圆肌(外旋上臂)组成。肌腱止于肱骨大小结节及部分外科颈部,为联合腱,似袖口,故称肩袖。它有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂的作用。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点,特别在负重转肩时(如投 掷、扣球)很容易受伤。冈上肌、冈下肌是由肩胛上神经支配的,此神经途经肩胛上切迹及肩胛冈根部的骨性凹陷,所以当肩胛骨活动时(如排球扣球),该神经较易受伤引起肌肉麻痹及萎缩。

三角肌(肩关节最主要的运动肌):起于锁骨、肩峰及肩胛冈,止于肱骨干的三角肌结节。是肩部最强大的外展肌肉。其前部纤维可助肩关节的前屈及内旋,后部纤维后伸及外旋。它受腋神经支配,前脱位时常并发神经损伤引起麻痹。

大圆肌:主要是肩关节的内旋肌。但于肩前屈位时都有较强的后伸作用。双杠勾手腾身上常拉伤或拉断此肌肉。

喙肱肌:使肩关节前屈。

⑶ 连接躯干与肱骨的肌肉(肩关节运动肌):

胸大肌:起点分锁骨部、胸肋部、腹部。肌腹呈扇形,逐渐移行成两个扁腱止于肱骨结节间沟的外侧。主要作用为内旋和内收肱骨。

背阔肌:起于胸7棘突至骶骨,止于肱骨结节间沟的内侧。有内收、内旋及后伸肱骨的作用。

 ⑷ 连接前臂及肩胛骨的肌肉:

肱二头肌:其长头起于肩胛盂上结节,肌腱在关节内下行,通过结节间沟穿出与关节囊连接的滑膜鞘。它是人体唯一在关节内行走的肌腱。结节间沟较窄,老年人更窄,沟上有横韧带保护以防止肌腱滑脱。由于腱鞘较窄,所以很易磨损引起腱鞘炎并续发断裂。肱二头肌的短头起于喙突。两个头的肌腹向下逐渐合而为一,再向下又分 成两个头,分别止于桡骨结节及前臂内侧腱膜。肱二头肌除可以屈肘及使前臂旋后外,还可稳定肩关节,并于肘伸直肱骨外旋位时,有外展肱骨的作用。

4.  肩部疼痛都有哪些原因?

肩部疼痛是一个复杂的病症,有很多病可以引起肩部疼痛。

首先,肩以外的因素可以引起肩部疼痛,如 ⑴脏源性肩部疼痛:肺尖部肿瘤,横膈下病变(如肝脏脓肿、胆囊炎、胃底贲门癌侵犯横膈等),纵隔病变包括心脏病。⑵神经源性:如中风。⑶颈源性:颈椎病可以引起肩部疼痛。

其次,系统性疾病也可以引起肩部疼痛:如类风湿关节炎、风湿性关节炎,肩部疼痛可以是首发症状或与其它关节疼痛同时存在。

第三,肩部本身病变引起的肩部疼痛,如肩部肿瘤、炎症(化脓性关节炎、冻结肩、钙化性肌腱炎等)、损伤(如骨折、肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、盂肱关节损伤、肱二头肌肌腱炎或断裂、肩锁关节损伤及脱位)等很多原因。

因此,肩部疼痛不等于“肩周炎”,一定要找专科医生确诊后再治疗,以免延误病情。

5.  “肩周炎”是指什么?

“肩周炎”的诊断用法比较混乱,大体上有三个含义:一是肩部疼痛,诊断不清,只好给一个不求甚解的诊断,这在目前国内还相当普遍。二是指引起肩关节功能障碍的疼痛症候群,即广义的“肩周炎”,目前应用已越来越少,而被更准确的诊断名词所代替:包括肩袖撕裂、钙化性冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱鞘炎、喙突或喙肱韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩胛上神经卡压综合征、肩峰下撞击综合征等具体定位、定性的诊断。第三是单指“冻结肩”(见下述)。

6.  为什么会出现“冻结肩”?它有哪些症状?

“冻结肩”的确切病因尚不清楚,可能与自家免疫反应或内分泌失调有关。与其相关的因素包括:女性、年龄大于40岁、肿瘤、糖尿病、延长制动、甲状腺疾病、中风或心肌梗死以及自身免疫性疾病等。一般病人感觉可能无任何原因,只要使肩关节不动或少动,久之都可能发生此病。由于关节缺乏活动,致使局部代谢障碍,血液及淋巴的循环阻滞,结果在关节的周围如关节囊、肩袖、肱二头肌腱、喙肱韧带等部位都发生退行性变化、渗出及纤维化,结果极大地限制肩关节的活动。

本病在五十岁前后是高发年龄,故又称“五十肩”,中医称“肩凝”或“漏肩风”。其主要症状是肩部疼痛,夜间尤甚。上臂不能外展,内外旋有明显限制。久之三角肌出现萎缩,病人多不能抬臂、洗脸、梳头。

7.  如何治疗“冻结肩”?

本病是一种具有自愈倾向的自限性疾病,经过十数月乃至数年,炎症逐渐消退,症状得到缓解,但多数患者遗留一定的残疾。

原发性粘连性关节囊炎的患者应该得到个体化的治疗。保守治疗时可供选择的方法有口服非甾体类抗炎药,必要时添加其它止痛药;关节内注射皮质类固醇药物;减轻关节疼痛和滑膜炎的理疗;康复及运动疗法等。手术治疗方法有闭合推拿、关节镜下关节囊松解和推拿;切开关节囊松解术。关节镜下微创粘连松解术是目前治疗2~3期冻结肩的先进方法,具有微创、无痛、恢复快的优点。

8.  “冰冻肩”的手术指征是哪些?

 手术适应症是冻结期患者,伴有关节囊挛缩及重度功能障碍,经非手术治疗无改善者;或患者因为惧怕疼痛而难以达到预期的目标,症状没有改善甚至变差者,均可用手术方法松解挛缩的关节囊。一般在术后2周~3个月以内,肩关节活动范围可以恢复正常或接近正常。

9.  肩关节损伤有哪些特殊的诊断技术?

肩关节造影:用于肩袖破裂、复发性肩脱位的诊断,已有较长历史,近代由于X线监视及录象技术的引入,使过去的静态图象发展为动态观察及动态分析,提高了对肩袖病变、肩关节发育异常及肩关节松弛症的诊断水平。

 肩峰下滑囊造影:用于肩袖病变、滑囊病变及不同投照角度X线摄片测量,提供了对盂肱关节滑脱和不稳定的放射学诊断方法。

B超、CT、MRI等非侵入性诊断方法也用于肩部病变的诊断,其成像更加清晰,图象更易分辨和解释。对肩袖病变、肌腱、滑囊、关节囊病变的诊断达到实用化的成熟阶段。

关节镜技术:镜下直视可观察到关节囊、盂唇、盂肱韧带、肱二头肌长头腱、肩袖、关节软骨和滑膜等病理变化,并进行活体组织采集等。由于其低创伤性,不但扩大了肩肘外科治疗的适应症,而且提高了手术的安全性,减轻了术后关节功能障碍。

10. 肩关节的正常活动范围有多大?

 ⑴ 前屈、后伸运动:肩部的前屈是指自中立位开始,肱骨远端沿身体的矢状面向前,逐渐远离身体。范围一般超过90度以上。肩部的后伸是指自肩关节中立位,肱骨进行与前屈方向相反的矢状面运动。范围一般为45度。

 ⑵ 外展与内收运动:肩部外展是指以盂肱关节为中心,上肢沿冠状面自中立位开始向两侧运动并侧举,在肱骨内旋时,肩部外展活动范围一般不超过90度。当上肢外旋时,肩部外展活动可超过90度并最终完成肩部上举活动。内收是指肱骨远端于冠状面内逐渐移向身体的中线。肩部自中立位内收活动的范围约45度。

⑶ 上举:肩部的上举活动包括了盂肱关节的运动、肩胛骨的旋转滑动、锁骨的升高和旋转活动。理论上可以上举到180度,但到这一度数时常包含一定程度的脊柱侧弯活动(一般为30度左右)。在肩部上举的活动中,盂肱关节的活动范围是90度左右,肩胛骨的旋转角度约为60度。

⑷ 内旋、外旋:在不同体位时肩部的旋转活动范围也有所不同。在上肢中立位,屈肘90度,肩部的外旋活动一般小于90度(45~85度不等),内旋活动为90~95度;当肩部外展90度时,肩部内旋和外旋活动的总和约120度,其中外旋占90度。

⑸ 肩关节在水平面内的后伸和前屈活动:也称为肩关节的水平面内收和外展,以身体冠状面为基准,肩的水平后伸范围一般不超过45度,水平内收的范围是135度。盂肱关节的水平内收外展活动限制在135度以内。

11. 什么是肩袖?

肩袖是肩峰与肱骨头之间的一个重要结构,它是由四个肌腱紧密相连组成,它们是:上面是冈上肌腱、后面是冈下肌腱和小圆肌腱、前面是肩胛下肌腱。这些肌腱包绕肱骨头,类似“袖口”,故名肩袖,是稳定肱骨头及盂肱关节活动的重要结构。

12.  什么是肩袖损伤?

肩袖创伤性肌腱炎,也称肩袖损伤,又称肩峰撞击综合征,系指肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎而言。原发损伤一般主要是在肩袖肌腱(主要是冈上肌肌腱,有时肩胛下肌、小圆肌、冈下肌也同时累及),以后继发滑囊炎或在损伤的同时累及滑囊、肌腱下面的软骨。

肩袖损伤包括急性创伤和慢性劳损性损伤两类。前者多见于青壮年,往往在体育运动或劳动作业中发生。后者则多发生于老年患者,在肌腱退变的基础上,劳损性损伤同样导致肌腱断裂。

按其损伤程度可分为挫伤、不完全断裂、完全断裂三类。挫伤:指肩袖受到挤压、撞击、牵拉造成肩袖肌腱水肿、充血、乃至纤维变性。此种损伤一般是可逆性的。不完全性断裂:是肩袖肌腱纤维的部分断裂。如处理不当将发展为完全性断裂。完全性断裂:指肌腱的全层断裂,是肌腱的贯通性破裂。

 一般认为3周以内的损伤属于新鲜损伤,即急性期;3周以上属于陈旧性损伤。

13. 那些外力可致肩袖损伤?

以下常见的暴力作用可引起急性损伤:⑴上臂被强的暴力直接牵拉,拉伤冈上肌腱;⑵上臂受外力作用突然极度内收,使冈上肌腱受到过度牵拉;⑶腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤,使冈上肌受到直接牵拉,并在喙肩弓处受到冲击而致伤;⑷来自肩部外上方直接暴力作用于大结节部,对肱骨自上向下产生冲击力,造成肩袖损伤。

慢性肩袖损伤的原因与肩袖反复冲撞、挤压以及肩袖本身存在的退变有关。

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应志敏 

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