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转载 肩膀痛不等于肩周炎——肩周炎的鉴别诊断

应志敏 浙医二院 骨科
2017-03-06 642人已读
应志敏
浙医二院

在日常生活中,肩膀疼痛经常认为是肩周炎,我们对肩周炎可谓耳熟能详,肩膀若疼痛或不舒服基本上会被戴上肩周炎的帽子。浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

那么到底什么是“肩周炎”?目前有三种答案:一是冻结肩,又叫“五十肩”,英文名为“frozenshoulder(简写为FS),这是最正确的答案。第二种是广泛的肩关节周围的疼痛,正被更准确的诊断所代替。第三种:“废纸篓”诊断:即肩关节周围的疼痛,诊断不清,均冠以“肩周炎”诊断。

冻结肩的诊断标准:基本仍按1934Codman的五项标准:缓慢起病;肩关节三角肌止点周围的疼痛,夜间疼;肩关节各个方向,主动、被动活动均受限;X线表现阴性;除外其他已知原因的肩疼,如类风湿等。其主要标准即是全面的,主、被动活动受限。主要好发于4050岁。按其原因可分为特发性冻结肩糖尿病性冻结肩外伤性冻结肩以及手术后肩关节僵硬,严格意义上手术后肩关节僵硬不属于冻结肩范畴。

冻结肩(Frozen shoulder, FS)和糖尿病(Diabetes mellitus, DM)的关系已引起广泛关注。许多研究报道冻结肩在糖尿病人中多发并且更严重。普通人群中冻结肩的发病率为2.3%-5%,而在糖尿病人群中增至10.8%36%。特发性冻结肩被认为大多数1年左右可自愈,而糖尿病性冻结肩更顽固。其他内分泌性疾病,如甲状腺功能亢进或低下,肾上腺功能低下等也可诱发冻结肩的发生。总之,冻结肩主要表现疼痛和活动受限,尤其是外旋受限。但临床上,冻结肩经常被误诊为肩峰下撞击征;而肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、关节炎,甚至各种肿瘤,经常被误诊为冻结肩,有些患者因此延误治疗,甚至可能导致肩关节功能残疾,严重影响日常生活。下面我们分部位,描述各个病损与冻结肩的鉴别诊断。

1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等:主要有三个特点:表浅,外形改变;痛点明确,finger sign阳性;活动受限以内收、外展明显。

2、肩锁关节:包括损伤、骨关节病、钙化及炎症(如强脊)等,主要特点是表浅,痛点明确,finger sign 阳性;活动受限以水平内收及外展150度以上明显。

3、钙化性肌腱炎:部位不同,表现不同。冈下肌腱钙化,表现为外旋正常,而内旋受限,常常需要Y位片观察;冈上肌腱钙化,表现外展、前屈受限,而外旋正常;最难的是肩胛下肌腱钙化,常常表现完全与冻结肩类似,活动范围全面下降,尤其外旋;而且由于重叠,平片很难看到钙化。但病人常急性发作,前方隆起且内收受限显著,与冻结肩有别,应进一步拍CTMRI鉴别。

4、盂肱关节病损可以表现与冻结肩完全一致,但又各有特点。

骨关节病的平片有变化。

RA的初期,鉴别困难,肩关节肿胀是特点,常双侧,伴晨僵,化验检查有助于区别,血沉增快等有助于鉴别。

结核性关节炎的诊断困难,有血沉快或抗体阳性有助于鉴别,但常常表现不典型,寒性脓疡是个特点。

5、GIRD主要是运动员,外展位内旋及水平内收受限,外旋基本正常。

6、LHB(二头肌腱长头肌腱炎,或部分撕裂),外旋多正常。

7、肩关节后脱位,无论儿童及成人,均有活动度全面下降,以外展外旋明显,酷似冻结肩,但肩前空后凸是特点,腋轴位及CT有助于鉴别。

8、肩关节韧带样纤维瘤是鉴别的难点,表现活动度全面下降,疼痛及平片阴性,化验正常。但常病史很长,肩关节周围肌肉,尤其肩胛下肌可见压疼质硬的肿物,常发生在年轻人,是其特点。

9、肩袖撕裂因为与冻结肩都是50岁以后的常见病,都表现为疼痛,夜间痛,抬肩疼或困难而常常混淆,当然二者可以同时存在。而肩袖巨大撕裂,因关节囊挛缩,也可以出现活动范围的下降,给诊断带来一定的困难。二者区别总结如下表:

肩袖撕裂

冻结肩

1、疼痛

疼痛弧

终末痛

2、弹响

转肩有弹响

多不响

3、抬肩

能抬起来

抬不起来

4、活动

ROM:基本正常,偶上举,外展受限

ROM:全面下降,尤其外展,外旋

5、无力

外展外旋多有力弱

抗阻多无力弱

6、压痛

大结节压痛,有碎响

大结节光滑,多无压痛

7Neer

改良Neer阳性

改良Neer阴性

8、封闭

肩峰下封闭试验阳性

肩峰下封闭试验阴性

9、正位

X线正位片肩峰硬化,大结节硬化、增生、囊变

X线正位片阴性

10Y

X线Y位片:弧形、构形肩峰多

X线Y位片:阴性

11、造影

肩关节造影:造影剂突入肩峰内或肩峰下滑囊

肩关节造影:腔小,下囊袋闭塞

12B

B超:可见无回声或缺损,肩峰下积液

B超:未见异常

13MRI

MRI:腱内高信号或缺损

MRI:前下关节囊增厚

另外肩外的因素也可以引起肩膀痛。

10、颈椎病,肩部皮肤的感觉神经来C3C4神经根,上臂外侧皮神经来自C5C6。而深部感觉,包括关节囊,韧带分布的感觉神经来源于C5C8神经根。因此,颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害,症状可累及肩部。主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。

11、肺部肿瘤,如Pancoast肿瘤,又称肺尖肿瘤综合征,是指因肺尖部的肿瘤浸润、压迫而引起的上肢顽固性疼痛和同侧Horner综合征的一组病征。

12、胸廓出口综合征:指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。可因颈肋,前斜角肌附着部先天性肥大,前、中斜角肌先天性分离不全,将出口减少,挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。包括过去所谓的颈肋综合征、前斜角肌综合征、锁肋综合征、过度外展综合征等。一般主诉单侧肩臂痛,手臂发麻,乏力感,患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性(头旋向后方或同时上肢上举,桡动脉搏动由减弱到消失为阳性)。X线摄片,有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。

还有如心绞痛,胆囊炎、胆囊结石,也可以引起肩膀疼痛,但一般是右肩疼痛。

最后,对冻结肩的正确诊断,有几点提醒:

诊断冻结肩:

一看外旋,二看外形,三看压疼,四看年龄,五看化验。

外旋正常,不是冻结肩

受限不全,不是冻结肩

外形异常,不是冻结肩

异常压疼,不是冻结肩

年龄太小,不是冻结肩

血沉增快,不是冻结肩。

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应志敏 

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