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应志敏 三甲
应志敏 主治医师
浙江大学医学院附属第二医院 骨科

使用阿司匹林的患者手术前该不该停药?

阿司匹林为何广泛应用于心血管疾病?

阿司匹林通过抑制环氧合酶的合成,抑制血小板血栓素A2的生成,不同于其他细胞,由于血小板没有细胞核,不可再合成这些酶,所以这种抑制作用是不可逆的。另外,阿司匹林对血小板还有其他抑制作用。因此它可抑制血小板聚集防止血栓形成而广泛应用于心血管疾病。浙江大学医学院附属第二医院骨科应志敏

血小板是如何生成的?

血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生,经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环。新生成的血小板先通过脾脏,约有1/3在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换,以维持血中的正常量。

阿司匹林停用多久血小板才能发挥正常作用?

血小板寿命约7~14天,每天约更新总量的1/10即10天血小板全部换新一次,衰老的血小板大多在脾脏中被清除。因此,停用阿司匹林7~10天,血小板才能基本恢复正常。如果决定停用阿司匹林,目前的推荐是在7-10日之后再进行手术。

阿司匹林对手术有何利害关系?

阿司匹林能不可逆地抑制血小板环氧酶,这可能增加术中失血和出血并发症。然而,同样的效应可有助于预防围手术期血管并发症,特别是心脏和血栓栓塞性并发症。

停用阿司匹林对基础疾病有何危害?

观察性研究提示,对接受冠脉搭桥术或外周动脉疾病介入治疗的患者而言,若手术前停用阿司匹林,住院死亡率增加。此外,有基础心血管疾病的患者停用阿司匹林治疗5日或更长时间可能会增加急性冠状动脉综合征或脑卒中的风险。

手术前该如何决定是否停用阿司匹林?

对于正使用阿司匹林的患者,其最佳围手术期用药管理尚不明确,而且存在显著的实践差异。继续或停止阿司匹林的决定应能反映围手术期出血的后果与围手术期血管并发症的风险之间的平衡。

哪些情况下手术前阿司匹林不用停药?

对于围手术期血管并发症风险较高,而围手术期出血并发症发病率极低的患者(如大多数接受白内障手术或小型牙科手术或皮肤手术的患者,使用阿司匹林的患者出血风险较低,并且和未使用阿司匹林的患者风险相近),仍可安全继续使用阿司匹林,包括有冠状动脉支架而接受阿司匹林维持治疗的患者,或者接受冠脉搭桥术或外周动脉介入术而接受阿司匹林维持治疗的患者。
美国胸科医师学会2012年的指南建议有心血管事件中度到高度风险的患者进行非心脏手术时,在围手术期应继续使用阿司匹林。

哪些情况手术前必须停用阿司匹林?

1.对正接受阿司匹林治疗,心血管事件风险低的患者,应在手术前7-10日停用阿司匹林。
2.在围手术期出血会带来毁灭性的后果(例如,中枢神经系统手术)或影响手术结局的手术中,应在手术前停用阿司匹林。
3.特别是对于颅内、中耳、眼后房和髓内脊柱手术,应停用阿司匹林。
4.接受前列腺手术的患者,由于尿激酶导致局部纤维蛋白溶解,所以出血的风险增加,因而对于此类患者部分医生也会停用阿司匹林。
5.整形手术(例如眼睑成形术或乳房再造术)后的出血,由于广泛血肿形成的风险,也是一个重要的问题需要考虑术前停用阿司匹林。

停用阿司匹林患者术后何时可以恢复使用?

1.在充分止血的情况下,可在术后大约24小时(或第2日早晨)恢复使用阿司匹林。
2.对于需要持续治疗但又不能口服药物的患者可用阿司匹林直肠栓剂。

其他抗血小板药物术前是否停药?

1.血小板P2Y12受体阻滞剂包括氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛和噻氯匹定,用于之前曾发生过脑血管事件、新近急性冠状动脉综合征或者最近实施过经皮冠状动脉或血管支架介入治疗的患者。
提前停用氯吡格雷后冠状动脉支架血栓形成的风险会增加(虽然相对较低),而支架血栓形成可能会带来非常严重的后果。在可能的情况下,应该推迟择期手术,直到完成P2Y12受体阻滞疗法的最短治疗期。
接受外周动脉或颈动脉手术的患者继续使用氯吡格雷的出血风险似乎较低,并且和那些停用这些药物的患者相比出血风险没有差异。所以在这些手术的围手术期继续使用氯吡格雷是合理的。
2.双嘧达莫既有血管扩张的活性,又有抗血小板的活性。双嘧达莫在有既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者中的使用已变得更为常见。调释制剂的半衰期大约为10小时。
和阿司匹林一样,决定继续使用或者停止使用双嘧达莫时需要考虑的因素反映出血风险和心肌缺血事件风险之间的平衡。如果停药,则药物应该在手术前至少2日停用。脑康平(阿司匹林和双嘧达莫的复方药物)应在手术前7-10日停止使用。
3.西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶-3酶抑制剂,该药的可逆性抗血小板活性比P2Y12受体阻滞剂弱,并且它主要用于跛行症状的治疗。其半衰期大约为21小时。西洛他唑应在择期手术前至少2-3日停药,但是生产商推荐在手术前至少5日停止使用。停用西洛他唑后跛行症状可能复发;但是一旦术后恢复使用西洛他唑,情况就会好转。

双重抗血小板治疗手术前如何停药?

很多患者既使用阿司匹林又使用血小板P2Y12受体阻滞剂疗法来预防冠状动脉支架血栓形成。
1.过早停止双重抗血小板治疗造成支架血栓形成风险增加。除了紧急情况之外,推荐延迟手术,并继续进行P2Y12受体阻滞剂和阿司匹林治疗,直至完成患者使用的支架类型的最短推荐疗程。
2.如果必须在这些最短的时间期限之前进行手术,则最好咨询负责治疗的心脏病医师和外科医生。如果大出血的风险显示高于支架血栓形成的风险,则应停用P2Y12受体阻滞剂,但停药时间应尽可能短。氯吡格雷和替格瑞洛应在术前至少5日停用,普拉格雷应在术前至少7日停用。虽然噻氯匹定罕有使用,其半衰期为24-32小时,但是长期用药之后,其半衰期会增加至超过90小时,因此应在手术前至少10日停用噻氯匹定。在手术完成之后,应尽早恢复这些药物的使用。在这种情况下,建议在具备24小时介入性心脏手术的医疗中心进行手术。如果可能,应在此期间继续使用阿司匹林。
3.对于继续使用双重抗血小板治疗但是已经达到其支架类型所需最短疗程的患者,可停用P2Y12受体阻滞剂,实施手术,并在手术后恢复使用该受体阻滞剂。

胰腺择期手术前是否停用阿司匹林?

对于应用抗血小板疗法用于心血管疾病一级或二级预防或者其他适应证的患者,在胰腺择期手术前停用阿司匹林可能并不是必需的。一项纳入1017例行胰腺切除术患者的回顾性研究中,28.4%的患者在围手术期一直维持使用阿司匹林。在这些患者中,322例患者行胰尾切除术,其中82例在使用阿司匹林组,240例在不使用阿司匹林组。总的来说,使用阿司匹林组和不使用阿司匹林组在术中出血量、输血率或者其他重大操作相关并发症等方面,差异均无统计学意义。
一旦患者决定接受手术治疗,患者有可能需同时切除脾脏,出现与脾切除相关的并发症如术后血小板急剧升高致血液呈高凝状态,引发脾静脉-门静脉-肠系膜上静脉等内脏静脉或深静脉血栓形成以及动脉栓塞性疾病。

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应志敏
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