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郴州市第三人民医院 肛肠科

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PPH手术荷包缝合技术的改进及效果

发表者:尹辉 4635人已读

郴州市第三人民医院肛肠外科 尹辉 黄杰兵

摘要】  目的 改进PPH手术的荷包缝合方法。方法 对183例Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性内痔行PPH术,比较分析手术时间、术中下腹部疼痛、切除直肠黏膜宽度、吻合口部位、术中出血、痔核回缩、术后肛门疼痛、术后出血及住院时间。结果 对于Ⅲ度痔,改进荷包缝合后切除直肠黏膜宽度、完整度、痔核回缩明显优于改进前(P<0.05),手术时间、术中下腹疼痛、术中出血、术后疼痛、术后出血、住院时间无显著性差异(P>0.05);对于Ⅳ痔,双荷包缝合切除直肠黏膜宽度、黏膜环完整度、痔核回缩明显优于单荷包组(P<0.05),但术中出血、术中下腹部疼痛、术后肛门疼痛明显多于单荷包组,手术时间明显长于单荷包组(P<0.05)。结论 双荷包缝合与单荷包缝合各有利弊。对于Ⅲ度痔,取用单荷包缝合已达到治疗目的,但需掌握荷包缝合技巧。而对于Ⅳ度痔或合并直肠黏膜脱垂者,取用双荷包缝合更合适。郴州市第三人民医院肛肠科尹辉

【关键词】  内痔;PPH;荷包缝合

    Clinial investigation of the pursestring suture technique in procedure for prolapse and hemorrhoids (report of 183 cases)

    Liao Jiannan, Qiu Lei, Xie Peibiao, et al. Department of Coloproctology, Foshan Second people's Hospital, Foshan 528000, Guangdong, China

    [Abstract]  Objective  To investigate a more ideal technique of pursestring suture in procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH). Methods A total of 183 cases of Ⅲ and Ⅳ degree prolapsed hemorrhoids were treated by PPH. Group A was with improved pursestring suture and group B with unimproved pursestring suture. Results For Ⅲdegree hemorrhoid, the indexes of width of excised rectum mucosal ring, the correction of prolaposed hemorrhoid in group A were significantly superior to that in group B, while the operation time, intraoperative abdominal pain, intraoperative bleeding, postoperative anal pain, postoperative anal bleeding and hospital stay showed no significant differences between two groups (P>0.05). For Ⅳdegree hemorrhoid, compared with group B, the indexes of the width of excised mucosal ring and the correction of the prolapsed hemorrhoid rate were significantly superior in group A(P<0.05), but more intraoperative bleeding, more incidence of lower abdominal pain and postoperative anal pain, longer operation time were found in group A (P<0.05). Conclusion For Ⅲdegree hemorrhoid, single pursestring suture can reach the aim of treatment, but pursestring suture technique should be mastered. For Ⅳdegree hemorrhoid or prolapse of rectum mucosal, double pursestring suture are more suitable.

    [Key words]  Internal hemorrhoid; Procedure for prolapse and hemorrhoids; Pursestring suture

    PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids)是近年来治疗痔病的重要进展之一。PPH虽然有诸多优点,但也有较多不足之处,如术中吻合口出血、下腹部疼痛,术后出血、肛门不适、残留皮赘或痔核脱垂。其原因与黏膜下荷包缝合有关。我院2010年1月至2010年12月施行Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性内痔PPH手术258例,得到回访183例,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组183例,男98例,女85例。年龄24~78岁(平均42.8岁),病程2~30年(平均9.3年)。Ⅲ度112例,Ⅳ度71例,术前有内痔注射史9例(4.9%),接受传统外剥内扎术者7例(3.8%),4例合并有直肠黏膜脱垂,脱垂长度为2.0~4.0 cm,平均3.0 cm,伴有肛乳头肥大13例(7.1%),伴肛裂17例(9.3%)。

    1.2  术前准备  对病史及体查有怀疑者,行电子肠镜检查。术前行清洁灌肠。采用腰麻,取折刀卧位位,髋部垫枕。

    1.3  手术方法  早期进行手术的88例患者严格按照《吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》[2]操作,取用单一荷包缝合方法即在齿线上方约3 cm处作黏膜下荷包缝合。由于发现上述操作中存在一些缺点,在以后的95例患者中对荷包缝合方法进行改进。对Ⅲ度痔患者仍取单荷包缝合方法,但荷包缝合时根据每例患者的痔核分布情况,痔核脱垂程度决定荷包缝合的高度、深度、密度、荷包缝合的起止点及荷包缝合的缝合平面。原则上痔核脱垂越严重,在保证不会将吻合钉打在肛管的前提下缝线尽量靠下,选择最大的痔核旁进针,跨过痔核,在痔核的另一边出针。对脱垂严重的地方,进针的位置相对较低,较深,脱垂少或无脱垂的地方,进针的位置相对较高、较浅。荷包缝合一般在黏膜下进行,最好带少量肌层。一般缝合6~8针,直肠腔内跨针不可过大,在进针的对侧用丝线系过荷包缝线作牵引用。对于Ⅳ度痔或合并直肠黏膜脱垂,取用双荷包缝合方法,第一个荷包缝合遵循上述原则,第二个荷包在第一个荷包上方1.0~1.5 cm左右,从第一个荷包缝合进针相对位置进针。

    1.4  评估指标  手术时间、术中下腹部疼痛、切除直肠黏膜宽度、切除黏膜环完整度、吻合口部位、术中出血、痔核回缩、术后疼痛、术后出血及住院时间。

    1.5  统计学处理  手术时间、住院时间、切除直肠黏膜环宽度及吻合口部位组间比较采用t检验,其余组间比较采用χ2检验。

    1.6  结果  见表1。表1  单荷包与双荷包缝合效果比较从表1可看出,对于Ⅲ度痔,改进荷包缝合后切除直肠黏膜宽度、完整度、痔核回缩明显优于改进前(P<0.05),手术时间、术中下腹疼痛、术中出血、术后疼痛、术后出血、住院时间无显著性差异(P>0.05);对于Ⅳ痔,双荷包缝合切除直肠黏膜宽度、黏膜环完整度、痔核回缩明显优于单荷包组(P<0.05),但术中出血、术中下腹部疼痛及术后肛门疼痛明显多于单荷包组(P<0.05),手术时间明显长于单荷包组(P<0.05)。术后出血、住院时间无明显差异(P>0.05)。吻合口平面距离齿状线愈近,术后痔核回缩愈明显,但术中吻合口出血的情况愈多,术后肛门部不适主诉愈多。

    2   

    2.1  PPH手术的原理  与传统痔手术的本质区别在于PPH术最大限度地避免将痔块切除,保留正常的肛垫,手术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织,将肛垫及肛管部的组织整体向上悬吊,同时切断位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管,使术后肛垫的供血减少,痔块逐渐萎缩,一方面缓解了症状,另一方面有效地保留了肛垫的精细控便能力,因此PPH手术的关键是切除部分直肠黏膜及黏膜下组织。要想较好地实现此目标,必须有一个理想的黏膜下荷包缝合,黏膜下荷包缝合是PPH手术核心步骤,它将直接影响到黏膜环切割的完整性、切割肠壁的深浅、切割黏膜的多少、切割线的高度和肛垫提吊的效果。

    2.2  单荷包缝合的技巧  从本资料可得出,对于Ⅲ度痔,取用单荷包缝合不但可以取得较好的痔核回缩效果,且可减少手术时间及术中出血的机会。笔者临床实践中总结黏膜下荷包缝合的经验,下面从五个方面讨论荷包缝合的技巧及与并发症的关系。

    2.2.1  荷包缝合的高度  荷包缝合的高低影响肛垫的悬吊效果,如果荷包缝合的位置过高,手术所产生的对肛垫的向上牵拉和悬吊作用的减弱,手术效果差;如果荷包缝合位置过低,常将部分肛垫一起切除,虽然肛垫向上悬吊的效果明显,但术中吻合口部位出血较多,另外,如果肛垫切除过多,患者术后出现肛门部不适,大便次数增多。从本组结果显示:以在齿线上约3~4cm处为宜,吻合后吻合口在齿线上约1~2 cm。既可达到理想的肛垫提吊又减少术中吻合口出血和肛门不适。

    2.2.2  荷包缝合的深度  为防止内括约肌的损伤,严格控制荷包缝线深度于黏膜下层,防止深入肌层,尤其女性患者要防止贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘。我们的体会是在此前提下,缝线的深度要尽量深,这样有二个好处:其一是在吻合仓容积一定的情况下,黏膜组织的切割量由荷包缝线牵到切割槽内的组织的多与少决定的,较深的缝线会带入更多的组织,且黏膜悬吊效果更好;其二,牵拉进入的组织较多,吻合组织较厚,压力作用均匀,止血效果好。判断是否缝到肌肉组织的方法:缝合时出针较顺利,未出针时用持针钳夹住缝针水平滑动,如果可滑动说明未缝到肌肉组织,如果滑动较困难,说明缝到肌肉组织。

    2.2.3  荷包缝合的密度  视具体情况决定缝合的针数,能密不疏。因为缝合针数太少对组织的作用不均匀,未有缝到组织容易因不受牵拉而脱漏。我们主张缝6~8针为宜,对于合并直肠黏膜脱垂者,缝合的针数更密集,以求能够切除尽可以多的黏膜组织。荷包缝针应尽量自出针点原位进针,直肠腔内跨针不可过大。

    2.2.4  荷包线的缝合平面  多数情况下痔为非环状痔,而且各个钟点脱垂的程度不同。为了取得较好的效果,各个不同的钟点缝针的角度、深度就应有所不同。脱垂严重的地方,进针的位置相对较低、较深,脱垂较少或无脱垂的地方,进针位置相对较高、较浅,这样可以节约出空间来容纳脱垂严重的地方的组织。

    2.2.5  荷包缝合的起止点  荷包缝合的起止位点处,是牵引线的作用点,往往会切割较多的直肠黏膜,在痔核较大的位点开始进针作荷包缝合,在该点上切割稍多的直肠黏膜,肛垫上提的效果会更好一些。我们的体会是在最大的痔核进针,尽可能深地缝针,在痔核的另一边出针,以保证对最大痔核的充分牵拉。

    2.3  双荷包缝合的应用  本组Ⅳ度痔合并直肠黏膜脱垂的患者,取用单荷包缝合,不能达到理想的痔核回缩的目的。取用双荷包缝合,可切除痔上黏膜较宽,脱垂内痔回缩较明显。但术中出血、下腹部疼痛、术后肛门疼痛发生率增多。若行双荷包缝合,其间距应在1.0~1.5 cm,做两个荷包时荷包之间的距离越宽,切除组织越宽[3],术者比较容易掌握切除组织宽度。因此双荷缝合的间距根据痔核脱垂程度决定。

 

【参考文献】
  [1] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucusa and hemorrhoidal prolapse with a cireular saturing device:a new procedure[M].Rome,Italy:proceedings of the 6th world congness of Endoscopic surgery,1998:3.

[2] 杨新庆,韩进.吻合器痔上粘膜钉合术学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,2002,40(10):795796.

[3] 傅传刚,张小卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2002,40(10):795796.

[4] 吕孝东,李伟,蒋国勤,等.两种不同荷包缝合的PPH近期疗效比较[J].苏州大学学报(医学版),2006,26(6):10841085.

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发表于:2011-05-19 16:13

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    游** 2017-12-02

    讲的很好,值得学习。

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