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转载 腹股沟疝修补的操作规范:二、腹腔镜微创修补(TEP术式)

尹卫民 主任医师 南京鼓楼医院 普通外科
2013-09-19 1150人已读
尹卫民 主任医师
南京鼓楼医院

全腹膜外修补术(TEP)

 

麻醉和体位

TAPP相同南京鼓楼医院普通外科尹卫民

手术步骤

1.第一套管的置入部位与方法:采用开放式方法,于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口,直至白线。切开白线,暴露两侧腹直肌,进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙,将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙。

2.腹膜前间隙的建立

镜推法是目前最常用的方法:通过第一套管置入腹腔镜镜头于腹直肌与后鞘之间。将镜头对准耻骨联合方向,在腹横筋膜深浅两层的网状疏松的无血管区域内前后移动,分离腹膜前间隙。镜推法中所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方,需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层,才能到达真正的腹膜前间隙操作空间,因此,TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间。

也可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙,但费用较贵。

3.第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法:

1)中线位:第二与第三套管均使用5mm套管,在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙。由于三个套管部位都在正中线上,形成的操作角度不够理想,有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安置在中线最为方便,不易穿破腹膜,因此是目前最常用的方法。

2)中侧位:第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙,然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管。该方法不能用于双侧疝的操作。

3)双侧位:在第一套管的穿刺部位伸入一个手指,进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离,然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管。

4.腹膜前间隙的分离步骤

1)耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)的分离

腹膜前间隙一旦建立成功,耻骨膀胱间隙自然就形成了,只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。然后再逐渐向外侧分离。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。

2)髂窝间隙的分离

完成耻骨膀胱间隙的分离后,下一步是对髂窝间隙进行分离。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连,充分显露髂窝间隙,此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤疼痛三角”内的神经。

3)斜疝疝囊的分离

此时,可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游离,处理也与TAPP相同;如疝囊较大不能完全回纳,在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜,以免补片外露与肠管发生粘连。如腹膜破损“漏气”时会影响手术视野,可于脐孔或右季肋区插入气腹针或3mm微型套管,以缓解气腹。必要时,可改为TAPP术式。

5.补片的覆盖范围和固定

TAPP相同。

6.CO2气体的释放:用器械将补片的下缘压住,在直视下将CO2气体缓缓放出,这样可保证补片不会引起卷曲。

六、术后检查

术后可进入腹腔,检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况、对侧有无合并隐匿疝。此步骤并非必须。

术后处理

TAPP相同。

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尹卫民 主任医师

南京鼓楼医院 普通外科

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