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殷显德 三甲
殷显德 副主任医师
世纪坛医院 急诊科

流行性感冒的概念和临床表现

流行性感冒这个词大家都很熟悉,一般认为只是个“小感冒”,没什么了不起的,但是实际上不是这样的。流行性感冒(以下简称流感)是人类面临的主要公共健康问题之一。流感的流行病学最显著特点为:突然暴发,迅速扩散,造成不同程度的流行,具有季节性,发病率高但病死率低(除人感染高致病性禽流感)。首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科殷显德

季节性流感一般可引起伴有发热的急性呼吸系统疾病,起病急剧,虽然大多为自限性,但是在重症感染或引起并发症时则需要住院治疗;重症病例的高危人群主要为老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者;少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡。

流感具有一定的季节性(我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季,而南方地区全年流行,高峰多发生在夏季和冬季),一般流行3-4周后会自然停止,发病率高但病死率低。

国家流感中心网站(www.cnic.org.cn)提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。

一、概况

流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间,发病率较低,病例呈散在分布,病例在发病时间及地点上没有明显的联系,这种情况叫散发;一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发;较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平,可称为流行;大流行有时也称世界性大流行,传播迅速,流行广泛波及全世界,发病率高并有一定的死亡。

甲型流感病毒常以流行形式出现,能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发,不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现,主要侵袭婴幼儿,一般不引起流行。

二、传染源

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感(无并发症)期间,病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中,长期排毒很常见(1-3周)。包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长。

三、传播途径

流感主要通过空气飞沫传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通

四、易感人群

人群普遍易感。流感病毒常常发生变异,例如甲型流感病毒在人群免疫压力下,每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现,感染率最高的通常是青少年。

五、重症病例的高危人群

人群出现流感样症状后,特定人群较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查。

1.妊娠期妇女。

2.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。

3.肥胖者〔体重指数(body mass index,BMI)>30,BMI=体重(kg)/身高 (m) 2〕。

4.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)。

5.年龄≥65岁的老年人。

 

临床表现

流感的潜伏期一般为1-7天,多数为2-4天。

一、临床表现

(一)流感症状及体征。

1.单纯型流感最常见。突然起病,高热,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症者如普通感冒,症状轻,2-3天可恢复。

2.中毒型流感极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状,病死率高。

3.胃肠型流感除发热外,以呕吐、腹泻为显著特点,儿童多于成人。2-3天即可恢复。

(二)特殊人群的临床表现。

1.儿童。流感流行季节,有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感,主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛,少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型,可出现高热惊厥。新生儿流感少见,但易合并肺炎,常有败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿,流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。

2.老年人。65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病,因此老年人感染流感病毒后病情多较重,病情进展快,发生肺炎率高于青壮年人,其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞,也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。

3.妊娠妇女。中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外,易发生肺炎,迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS),可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重,病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。

4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者,感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加,由于易出现流感病毒性肺炎,发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀,病死率高。

(三)重症病例的临床表现。

主要有以下几个方面:

1.流感病毒性肺炎季节性甲型流感(H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者,2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎,部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤(Acute lung injury, ALI)或ARDS,病死率高。

2.肺外表现。

(1)心脏损害:心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。重症病例可出现心力衰竭。

(2)神经系统损伤:包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病(格林巴利综合征)。

(3)肌炎和横纹肌溶解综合征:在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭,CK升高。

危重症患者可发展为多器官功能衰竭(MODF)和弥漫性血管内凝血(DIC)等,甚至死亡。

(三)并发症。

1.继发细菌性肺炎发生率为5-15%。流感起病后2-4天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。

2.其他病原菌感染所致肺炎包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌(曲霉菌)等,对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时,应考虑到真菌感染的可能。

3.其它病毒性肺炎常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等,在慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者中发生率高,并可使病情加重,临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别,相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。

4.Reye综合征。偶见于14岁以下的儿童,尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。

(以上内容摘自2011版流行性感冒诊断与治疗指南)

 

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殷显德
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