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殷咏梅 三甲
殷咏梅 主任医师
江苏省人民医院 肿瘤科

Her-2阳性晚期乳腺癌的核心疗法

ABC共识大会是晚期乳腺癌领域最重要的全球性会议。第4届ABC大会(ABC4)于今年11月2日至4日在葡萄牙里斯本举行。像往届一样,作为HER2阳性晚期乳腺癌核心疗法的抗HER2治疗仍将是本次大会的讨论热点之一。

目前国内外临床上常用的抗HER2药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼等。如何将这些药物在HER2阳性晚期乳腺癌解救治疗中进行排兵布阵,达到最佳的解救方案设计,在此次大会中即将达成了一定的共识。

1.一线解救
1.THP方案一线解救的标准地位:没有悬念
作为HER2阳性晚期乳腺癌经典一线治疗的研究,H0648g、M77001研究均显示曲妥珠单抗联合紫杉,能显著提高患者的PFS与OS,从而确立了化疗联合曲妥珠单抗(抗HER2单靶)治疗一线治疗的“老”标准地位。但是,CLEOPATRA研究的横空出世,结束了化疗联合曲妥珠单抗在抗HER2单靶时代的一线王者地位。
该研究在多西他赛的基础上用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶方案(THP方案)挑战曲妥珠单抗单靶方案,结果显示双靶方案能显著提高患者的PFS与OS,更为重要的是令人担心的心脏毒性并未增加。因此,THP这一抗HER2双靶方案占据HER2阳性晚期乳腺癌一线解救标准地位应无悬念。

2.AI联合抗HER2双靶方案的一线地位:应占一席
对于HER2+HR+的患者,TAnDEM研究表明,曲妥珠单抗联合阿那曲唑对比阿那曲唑,一线用至进展,PFS得到适度提高,但OS改善不明显。EGF30008研究(来曲唑联合拉帕替尼)结果同样不争气,这样联合设计在一线解救中并未达到大家对其的心理预期。这也使得NCCN指南对于该类患者一线推荐内分泌联合抗HER2治疗一直心存纠结。但是,在2016年圣安东尼奥会议上公布的PERTAIN研究似乎会动摇专家们的想法,该研究显示:AI联合帕妥珠单抗+曲妥珠单抗一线治疗HER2+/HR+转移性乳腺癌获得较好的PFS,并且提示可能使得某一部分人一线解救可以规避化疗。而今年ASCO会议上报导的ALTERNATIVE研究显示AI联合曲妥珠单抗及拉帕替尼也有不错的PFS提高。这些数据也许会打动ABC4共识专家,从而有选择地考虑在“三阳”晚期乳腺癌的一线解救领域给予AI联合抗-HER2双靶治疗方案一个席位。

2.二线解救
T-DM1当仁不让
对于HER2阳性晚期乳腺癌曲妥珠单抗治疗后进展的二线治疗方案,EGF100151研究为临床提供了卡培他滨联合拉帕替尼方案,而GBG26则提供了卡培他滨联合曲妥珠单抗方案。就在大家思考这两个方案谁更优的时候。EMILIA研究用T-DM1这个靶向与细胞毒药物耦合的新药将拉帕替尼变成“哪怕踢你”,将卡培他滨联合拉帕替尼方案一脚踢出HER2+晚期乳腺癌的二线标准治疗阵营。该研究显示,相比于卡培他滨联合拉帕替尼,T-DM1可改善患者的PFS及OS,且无重大的严重毒性反应风险。因此,在ABC4共识中,T-DM1应该当仁不让,稳坐HER2+晚期乳腺癌二线解救的头把交椅。

3.三线及以上
含抗HER2方案群雄逐鹿
对于三线及以上的治疗,尽管大家都认为持续的抗HER2治疗是必需的。但是,具体哪个或哪些治疗方案是优先选择的目前还缺乏足够的证据。可供选择的方案很多,比如曲妥珠单抗+化疗,拉帕替尼+化疗,曲妥珠单抗+拉帕替尼这些曾经在二线领域风光一时的方案。临床实践中应根据患者的治疗偏好、毒副反应以及经济情况等因素定夺。

重大喜讯
目前以上抗HER-2的绝大多数药物以及国产原研的吡咯替尼正在我科开展临床试验,欢迎广大患者前来咨询入组,内容如下:
1.比较曲妥珠单抗生物仿制药HLX02与欧洲来源赫赛汀治疗既往未经治疗的HER2-过度表达转移性乳腺癌的疗效、安全性和免疫原性的III期、双盲、随机化临床试验
主要入组标准:
18岁以上的局部复发或转移性乳腺癌患者;
HER-2阳性;
病情复发或转移后未接受过抗肿瘤治疗(一线内分泌治疗除外);
无脑转移患者。

2.在HER2阳性复发转移性乳腺癌患者中比较T-DM1与卡培他滨+拉帕替尼的安全性和有效性的III期、随机、多中心、开放性临床试验
主要入组标准:
18以上的局部复发或转移性乳腺癌患者;
HER-2阳性;
既往接受过曲妥珠单抗及紫杉类药物治疗(辅助治疗后6个月内或解救治疗期间进展);
未使用过T-DM1、拉帕替尼、卡培他滨。

3.吡咯替尼联合卡培他滨对比拉帕替尼联合卡培他滨治疗HER-2阳性转移性乳腺癌的随机、对照的III期临床研究
主要入组标准:
18-70岁的局部复发或转移性乳腺癌患者;
HER-2阳性;
使用曲妥珠单抗后(辅助≥3月,解救≥2周期)病情进展;
既往接受过紫杉类药物治疗;
病情复发或转移后化疗方案数≤2个;
未使用过抗HER-2酪氨酸激酶抑制剂(包括拉帕替尼、来那替尼)。

4.注射用重组抗HER2人源化单克隆抗体(HS022)与原研药赫赛汀的随机、双盲、多中心、平行对照的药代动力学和安全性的相似性临床试验
入组标准:
18-70岁的女性浸润性乳腺癌;
HER-2阳性;
术后未复发转移。

殷咏梅
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