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尹有宽 三甲
尹有宽 主任医师
复旦大学附属华山医院 感染病科

李文刚教授专访丨肝硬化感染性休克:去甲肾上腺素还是多巴胺?

原创:GanDanXiangZhao。肝胆相照平台 4天前

感染性休克是指由于病原微生物及其毒素(脓毒症)引起全身炎症反应、血流动力学的改变,进而导致组织器官灌注不足与氧代谢异常的急性循环紊乱综合征。

感染性休克治疗中,血管活性药物的应用有重要地位,应用较多的有多巴胺和去甲肾上腺素,但是对于二者谁才是临床首选药物仍存在争议。

在合肥召开的中华医学会肝病学分会第八次全国肝纤维化、肝硬化学术会议中,肝胆相照平台在现场有幸邀请到解放军总医院第五医学中心李文刚教授,为大家分享他对于“感染性休克治疗中多巴胺与去甲肾上腺素如何选择”的观点。

01
多巴胺与去甲肾上腺素的区别

李文刚教授:多巴胺与去甲肾上腺素都属于血管活性药,皆主要作用于血管上的受体。

去甲肾上腺素:主要作用于α受体,主要的药理作用是帮助外周血管收缩,升高平均动脉压,组织灌注增加,同时也可改善组织缺血、缺氧的状态,提高乳酸清除率,对休克也具有一定作用。

多巴胺:可以作用于三个受体,包括α受体、β受体和多巴胺受体。多巴胺的药理作用和剂量具有相关性,小剂量时主要作用于多巴胺受体,药物效应主要产生在肾脏方面,可以使肾脏血管扩张,增加肾血流量和肾滤过率;中等剂量时可以兴奋三个受体,一方面可以增加心输出量,另一方面可以增加心率,使血压升高;大剂量时直接作用于α受体,可以使外周血管收缩,血压升高。但是,多巴胺的剂量界限并不十分明显,需要注意。另外,多巴胺收缩血管和提高血压,主要是依靠提高心率和每搏输出量来实现,这样会使快速性心律失常的发生率明显提高。

02
治疗感染性休克的血管活性药物
首选去甲肾上腺素还是多巴胺?

李文刚教授:按照传统的观念,既往在临床上选择治疗感染性休克的血管活性药物时,多选择多巴胺进行使用。由于多巴胺存在扩张肾血管、收缩内脏血管等较为理想的作用机理,在升高血压的同时还可保护肾脏,更为受到青睐,但是在实际应用上却未出现这种效应。

近几年,随着临床试验的开展,临床专家对肝休克发生的机制,也有了更深的理解。多巴胺在肝休克治疗中的地位,逐渐被去甲肾上腺素替代。尤其是对于晚期肝病的患者,选择去甲肾上腺素进行治疗,患者能获益更多。因为晚期肝硬化,内脏血管扩张,使用去甲肾上腺素不仅可以收缩血管、升高血压,还可以改善肝硬化患者的内脏血管的扩张状态。如果患者合并有腹水,也可使腹水量减少。

03
学术争鸣 各抒己见

李文刚教授:在本次会议上,谢尧教授、邓国宏教授、李君教授、辛永宁教授四位专家围绕肝源性休克中血管活性药物的应用,即去甲肾上腺素和多巴胺如何选择展开讨论。

专家们发表了各自的观点,多数认为从休克纠正、减少住院天数及死亡率、改善肾脏功能等角度考虑,应用去甲肾上腺素更有利于患者临床获益。另一部分专家从其他角度,如心输出量、肾脏保护等方面考虑,更倾向于应用多巴胺。

但是通过分析近几年的临床数据,可能使用去甲肾上腺素更加符合生理机制。

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尹有宽
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