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马羽萍 三甲
马羽萍 主任医师
西安市第八医院 中医肝病科

认识慢性乙肝免疫发病机制,正确选择抗病毒治疗时机

    现在全世界对乙肝都没有满意的治疗方法,但是有些乙肝患者抗病毒治疗有效,而有些患者则无效,这是为什么呢?其中选择抗病毒治疗时机是重要原因之一。

    慢性乙型肝炎是乙肝病感染所导致的免疫介导性疾病,乙肝病毒并不直接损伤肝脏细胞,乙肝病感染后所引发的宿主对病毒的清除是导致疾病进展的关键因素。因此慢性乙型肝炎的结局取决于宿主免疫应答的强度。成人感染肝病毒后,90%以上可自发地清除乙肝病毒;而90%的新生儿乙肝病感染则转为慢性感染。提示慢性乙型肝炎是宿主免疫与HBV体内复制之间复杂的相互作用的结果。根据慢性乙肝病感染后机体的免疫状态将慢性乙肝分为四个时期,即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期以及免疫逃避期。四期各有以下特点。 西安市第八医院中医肝病科马羽萍

   免疫耐受期:患者大多为围产期感染,发病往往在成年以后。免疫耐受期的患者常无明显症状,ALT正常,HBV DNA呈高水平复制,肝组织学检查无明显炎症反应。免疫耐受期的患者抗病毒治疗的应答率及自发缓解率(HBeAg血清转换)都很低。

    免疫清除期:该期患者表现ALT升高,HBV DNA滴度高于105拷贝/ml,肝组织学有炎症坏死等表现,治疗应答率或自发缓解率(HBeAg血清转换)相对较高。

    免疫控制期:此期患者即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)的非活动性携带状态者。这些患者表现为ALT正常,HBV DNA持久抑制和HBeAg阴性,抗-HbeAb阳性,肝组织学无明显炎症。

    免疫逃避期:患者的HBV DNA平均水平相对较低(104~105拷贝/ml),HBeAg为阴性,但存在ALT的持续波动。这类患者的疾病自发缓解率低,肝病进展更加严重。

    根据慢性乙型肝炎以上免疫学特征和疾病预后,哪些患者应该考虑治疗?哪些患者暂不考虑治疗,只应该监测?现在各种治疗指南都推荐对免疫清除期和免疫逃避期的患者进行抗病毒治疗。选择合适的治疗时机和不容易产生耐药的治疗方案是取得治疗成功的关键,是有些患者治疗有效的原因之一。药物多选择干扰素和核苷类似物(如恩替卡韦、阿德福韦、拉米夫定等)。对于免疫耐受期和免疫控制期的患者一般暂不需要治疗,但需要积极认真地进行随访监测,一般要求三个月或半年检测一次。有些患者这时盲目进行治疗,效果肯定不佳。慢性乙型肝炎是动态变化的疾病,如果这些患者出现肝功能异常ALT升高,最好大于80u/L或HBV DNA复制或肝组织学检查有肝炎病变者,即可积极进行抗病毒治疗。抗病毒治疗是乙肝的关键,但要正确选择治疗时机。

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马羽萍
马羽萍 主任医师
西安市第八医院 中医肝病科
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