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张毅 三甲
张毅 副主任医师
东南大学附属中大医院 介入与血管外科

急性缺血性卒中支架取栓(指南更新)

美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)发布了“缺血性卒中患者血管内治疗指南”,是对2013年发布的急性缺血性卒中患者早期血管内治疗指南的更新,旨在为临床医师提供指导。该指南相关内容发表在Stroke杂志上。

血管内支架取栓治疗

① 若患者符合接受静脉注射阿替普酶(r-tPA)治疗的适应证,应接受r-tPA治疗,即使考虑进行血管内支架取栓治疗。(1、A)

② 若患者符合以下所有标准,则应接受血管内支架取栓治疗(1、A、新):

·脑卒中前改良Rankin量表(mRS)评分为0~1分;

·患者症状发作4.5 h内接受静脉r-tPA治疗;

·病因为颈内动脉或近端大脑中动脉(MCA)闭塞;

·患者年龄≥18岁;

·美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6分;

·Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)≥6分;

·患者症状发作6 h内可以着手治疗;

③ 与静脉r-tPA治疗相似,进行血管内治疗时尽量缩短卒中发作到再灌注的时间,可有效改善患者的临床转归。为了保证最大获益,应在卒中发作6 h内进行,并尽早达到脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction,TICI)分级为2b/3级。(1、B-R、修改)

④ 对于病因为颈内动脉或近端MCA闭塞的急性缺血性卒中患者,若着手治疗的时间在卒中发作6 h之后,血管内支架取栓治疗的有效性是不确定的。(2b、C、新)

⑤ 对于合并前循环梗死(anterior circulation occlusion)且存在静脉r-tPA治疗禁忌证的患者,卒中发作后6 h内完成血管内支架取栓治疗是合理的。对于此类存在禁忌证的患者,如既往卒中(prior stroke)、重度脑创伤、出血性凝血病(hemorrhagic coagulopathy)、接受抗凝药物等,若要明确评估血管内支架取栓的临床疗效,仍需更多研究。(2a、C、新)

⑥ 对于病因为MCA的M2和M3段、大脑前动脉(ACA)、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉(PCA)闭塞,经过谨慎选择的,且能够在卒中发作6 h内启动治疗的急性卒中患者,尽管不能明确评估其获益情况,但仍推荐进行血管内支架取栓治疗。(2b、C、新)

⑦ 对于年龄<18岁、已证实为大血管闭塞、卒中发作6 h内可启动治疗的急性卒中患者,血管内支架取栓治疗仍是合理的,但也不能明确评估其获益。(2b、C、新)

⑧ 对于病因为颈内动脉或近端MCA闭塞、卒中发作6 h内可启动治疗、卒中前mRS评分>1分、ASPECTS评分<6分、NIHSS评分<6分的急性缺血性卒中患者,尽管获益不能明确评估,但是进行血管内支架取栓治疗仍是合理的。(2b、B-R、新)

⑨ 为了获取有益转归,在接下来继续实施血管内治疗之前,观察一段时间患者对静脉内t-rPA治疗的临床应答情况是没有必要的,也不推荐。(3、B-R、新)

⑩ 进行血管内治疗时,支架取栓优于MERCI装置。(1、a)在某些情况下,使用机械取栓装置比支架取栓更为合理。(2b、B-R、新)

进行支架取栓时,选用近端球囊引导导管或较大内径的远端入路导管优于颈部引导导管。然而还需要更多研究来探索哪种装置可最大程度提高再通率并将并发症发生风险降到最低。(2a、C、新)

血管内取栓治疗的技术目标应为血管造影TICI分级为2b/3级,并尽可能达到最好的临床功能转归。(1、A)如果在患者卒中发作6 h内可以完成,使用包括动脉内溶栓(intra-arterial fibrinolysis)在内的补救性辅助技术(salvage technical adjuncts)也是合理的。(2b、B-R、新)

在血栓切除(thrombectomy)的同时,对于颈动脉近端粥样动脉硬化所致的狭窄或完全阻塞,可考虑采取血管成形术(Angioplasty)或支架植入,未来还需进一步的研究。(2b、C)

对于病因为MCA闭塞、发作时间在6 h内、经过谨慎选择的大型缺血性卒中患者,将动脉内溶栓作为初始治疗可获益。(1、B-R)但是,可达到临床获益的动脉内r-tPA剂量并不明确,也没有经过反复的临床实践检验。因此,仍将血管内支架取栓作为一线治疗方案。(1、E、修改)

对于存在静脉内r-tPA治疗禁忌证、且经过谨慎选择的患者,可考虑在卒中发作6 h内进行动脉内溶栓,但临床获益和风险尚不十分明确。(2b、C、修改)

在对急性缺血性卒中患者实施血管内支架取栓治疗过程中,清醒镇静(conscious sedation)优于全身麻醉。但是,最终麻醉技术的选择仍根据患者的危险因素、对操作的耐受程度以及其他临床因素,实施个体化方案。(2b、C、新)

影像学技术应用

① 对于急性卒中患者,在对其实施任何专业治疗前均应进行颅脑紧急影像学检查。对于大多数病例,非增强CT检查可提供充足的信息,以协助临床医师制定治疗方案。(1、A)

② 若考虑进行血管内治疗,应在初次影像学评估之前进行无创颅内血管检查(noninvasive intracranial vascular study),但是,若此时患者存在接受静脉内r-tPA治疗的指征,可将其作为初始治疗且不能延迟。此外,无创颅内血管检查也应尽快进行。(1、A、新)

③ 对于经过谨慎选择接受血管内治疗的患者,除普通CT和磁共振(MR)检查之外的额外影像学检查,如CT灌注成像或MR扩散加权成像的获益并不十分明确。(2b、C)。未来需要更多的随机对照临床研究,来探索对于卒中发作6 h内、6 h后、接受再灌注治疗的患者,哪种影像学检查可获益。(3b、C、新)

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