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刘志忠 三甲
刘志忠 主任医师
南京市第一医院 心内科

带您认识“心脏早搏”

心脏过早搏动简称“早搏”,是指心脏异位起搏点发出过早激动引起的心脏搏动,是最常见的心律失常。早搏包括房性早搏、交界区早搏和室性早搏三种,其中以室性早搏最重要。本文将重点讲述室性早搏(简称“室早”,如图1)。
目前,病人和医生存在两种倾向。一方面,病人并不真正了解病情,存在过度担心;另一方面,部分医生可能认识不够充分,存在过度治疗(包括药物和射频)。

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图1 室性早搏(5种心电图表现)
A-D记录于同一个病人。A 迟发性室早伴有一个代偿间期。B 窦性心律减慢和轻度提前的室早导致逆行心房激动P’。窦房结重置伴有一个非代偿性停顿。在紧随逆行P波后的窦性P波激动传导至心室之前,心室发生逸搏。C 室早发生于轻度增快的窦性心律,发生心室融合波F,余同B。D 激动逆行扩布至心房,并在延搁后折返传至心室,引起心室回搏R。E 插入性室早后,窦性搏动的PR间期略有延长,红点表示早搏起源。

一、室早的病因
机械、电和化学刺激心肌可产生室早。发生心肌炎症、感染、缺血、缺氧或麻醉时,经常出现室早。精神紧张和过量使用烟草、咖啡或饮酒可触发室早。总体来说,室早病因分为三类:
1 无器质性心脏病患者 室性早搏偶可见于正常人,尤其多见于高龄、男性。年轻人中最为多见的是所谓“功能性”早搏,其机制可能是曾罹患一过性、隐匿性心肌炎,炎症过后遗留心肌局灶性疤痕引起室早。这类患者心脏结构无异常,室早不对预后造成不良影响,可无须治疗。
2 器质性心脏病 最常见于冠心病, 也见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、心瓣膜病(尤其二尖瓣脱垂)、心力衰竭、先天性心脏病、风湿性心脏病等。
3 心脏外因素 如抗心律失常药物中毒,血钾过高/低,甲状腺功能亢进/减退,嗜铬细胞瘤,感染,阻塞性睡眠暂停综合症,心腔内异物机械刺激等。

二、室早的临床症状 按照轻重不同有如下分类:
1 症状极为轻微或无任何异常感觉。 这种情况不少见。许多患者只是在体检时医生听诊心跳或者心电图检查时才发现早搏。笔者曾医治过2例罹患室早的婴儿,直到成年频发早搏仍持续存在,而患者并无特殊不适,心脏超声随访没有结构、功能异常,预后良好。病程长期,人体可能逐步适应,所以并不觉得任何不适。
2 心悸(心慌),心脏停跳感,胸闷,乏力等不适。可持续存在数月甚至数年。症状是早搏后心脏收缩力增强所致,或者早搏后心脏出现长时间的停顿。
3 严重继发性症状。 在有心脏病患者中,频发室早会导致心绞痛、低血压或心力衰竭。频发的插入性室早意味着心率增加一倍,可能损害血流动力学。在个别患者中,频发的室早会导致心力衰竭,这种情况可以通过消融术来逆转。

三、室早的重要性
室早可能引起严重不良结果,包括:发生恶性心律失常(即室速、室颤)、猝死和心脏扩大、心力衰竭。这是患者、医生最关心的问题。室早重要性与否主要与下述三方面有关:
1 心室结构与功能 在严重心力衰竭、心室显著扩大、左室射血分数值显著下降的患者中容易发生恶性心律失常。相反,心脏结构和功能正常,提示室早危害并不严重,也不易发生恶性心律失常。特殊类型的频发性室早可引起心脏扩大,发生心肌病、心力衰竭。
2 基础病因 病因越严重,恶性心律失常风险越高,如严重冠心病(大范围心肌缺血、大面积心肌梗死),严重肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄,严重高钾/低钾血症等等。需要说明的是,在急性心肌梗死患者中,决定是否发生心室颤动,室早并不特别敏感也不特异(即,是否发生室颤和有无室早无关,和基础疾病有关)。
3 电学不稳定性 有过晕厥、猝死史,有离子通道疾病家族史者(如QT间期显著延长或缩短),Brugada综合征,曾经记录过或者电生理诱发检测到持续性室速或室颤的患者。复杂、多形性、成对室早可能是电不稳定的一种危险标志。

四、室早患者需要进行的检查(尤其是初诊患者)
1 心电图 包括常规心电图,24小时心电图
2 经胸心脏超声
3 X线胸片
4 心肌酶学标记物(如CK-MB、cTnI/T等)
5 病毒学检测
6 甲状腺功能及抗体检测
7 血电解质、肾脏功能
8 依据临床分析有选择性进行的特殊检查,如(无创/有创)电生理学检查,活动平板试验,冠状动脉显像(CCTA或CAG),基因检测,自身免疫性抗体,睡眠呼吸指数检测,血液/尿儿茶酚胺(或其代谢产物)检测,等等。

五、室早的治疗
室早的治疗和具体用药取决于其临床重要性。
1 无器质性心脏病,心脏结构、功能正常,以及无电学不稳定性者
室早通常不影响寿命或日常活动,不应该处方抗心律失常药物。
门诊相当一部分患者属于此类范畴。
如果有心悸、胸闷等症状宜解除思想顾虑,适当使用镇静剂。忌过量饮用咖啡,戒烟、酒。睡眠困难者可用一些新型安眠药物(失眠可加重心悸、胸闷症状,形成恶性循环)。如果经上述处理,确因症状持续严重而必须治疗,β受体阻滞剂通常是一线选择。如果无效,选择慢心律、心律平等通常特别有效,必要时可选择消融治疗。
2 心脏外因素引起的室早
积极去除外因,如纠正电解质紊乱,治疗甲状腺功能亢进/减退,手术移除嗜铬细胞瘤,呼吸机治疗阻塞性睡眠暂停综合症等等,预后良好。
3 有器质性心脏疾患者
1)应积极治疗心脏疾患本身
如严重冠心病作血运重建,严重主动脉瓣狭窄手术/腔内介入解除射血梗阻。
2)药物抑制室早
通常住院病人中,静脉注射利多卡因是首选方法,却极少适合。即使在急性心肌梗死情况下,频发的室早也不需要治疗,除非室早直接导致血流动力学受损,但这种情况极为罕见。其他药物无效时,还可尝试静脉使用β受体阻滞剂。静脉注射镁剂可能有效。已经证明I类药物(如氟卡因和莫利西辛)增加心肌梗死患者死亡率,因此这些药物只能处方给那些没有冠心病或左心室功能障碍的患者。胺碘酮有显效,但由于它的副作用,只适合症状严重且存在结构性心脏病患者。
3)射频消融
对于有明显症状,药物难以控制的室早,可选择射频消融。频发性室早,尤其是:
(1)24小时动态监测超过总心搏24%
(2)早搏QRS波异常增宽(大于150ms)
(3)心外膜起源(假性delta波,QRS起始到高峰超过除极时间一半)
(4)合并结构性心脏病
这些室早进行消融治疗可防止或缓解心肌病。但可能不完全解决左心室功能障碍,这取决于室早诱导心肌病的持续时间和严重程度。目前仍然缺乏消融治疗的明确数据,应该谨慎权衡消融的潜在风险(主要基于室早部位)与症状的严重程度以及发展为心肌病的可能性。
4)电学不稳定者 积极作猝死的一级或二级预防,如安装ICD等,同时服或不服抗心律失常药物。

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刘志忠
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