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易正辉 三甲
易正辉 主任医师
上海市精神卫生中心 精神科

述情障碍与心身疾病


述情障碍(alexithymia)一词源于希腊文在希腊语中,“a”代表“缺乏 ”,“lexi”代表“言语”,“thymos”代表“情绪”。述情障碍(alexitymia)又译作“情感表达不能”或“情感难言症”。述情障碍的概念,最早由观察典型的心身疾病而来, 早在1948年,Ruesh发现这些病人有某些言词与信息表达的障碍,称之为“幼稚性人格”,并认为系心身医学的核心问题。不久后MacL ean (1949)提出不少心身疾病患者以言词表达情绪体验有明显缺损,而以躯体症状来表现,谓之“器官言语”。Freedman等(1954)对不能描述情绪的患者称为“情绪盲”。1963年法国一些精神分析者描述在躯体或心身疾病患者中,有的缺乏幻想。不久后Nemiah等(1970)观察2O例心身疾病患者,其中16例有明显的情绪描述困难,并缺乏幻想。Krystal等(1968、1970)报导精神创伤和药物依赖者也有这些情况。Sifneos于1 972年对这些表现命名为alexlthymia, 即缺乏用言词表达情绪的能力。上海市精神卫生中心精神科易正辉

述情障碍并非一种独立的精神疾病,可为一种人格特征,也可为某些躯体或精神疾病时较常见到的心理特点,或为其继发症状。述情障碍患者不能适当地表达情绪、缺少幻想,普遍存在于心身疾病、神经症和各种心理障碍的患者中。由于述情障碍者对情绪变化的领悟能力差,心理治疗反应不佳,常给治疗带来不利影响。述情障碍可能发生于很多疾病患者中,如冠心病、类风湿关节炎、偏头痛等;与心理因素有关的消化道疾病、皮肤病等,此外,还普遍存在于精神障碍如神经症、精神性疼痛等。

述情障碍患病率在男性是9% 一17% ,在女性为5% 一10%。kleiger和Jones报告慢性呼吸系疾病患者述情障碍发生率47%,神经精神病患者的发生率为30% 一50% ,脑卒中后述情障碍发生率68.1% ,冠心病患者的发生率为47.0 %,心肌梗塞患者的述情障碍发生率68.6%。

1 发生机制

1.1 与人格有关    述情障碍与人格因素中紧张性、乐群性、忧虑性有明显的关联。人格因素中紧张性越高,述情障碍越严重,区分识别情感与躯体感受的能力越差,即在社会人群中易表现为战战兢兢,不能自已;而乐群性越高者区分和识别情感和躯体感受的能力越差,患者难以区别内在体验的变化,对出现的病态体验缺乏认识能力;忧虑性越高者越易缺乏和人接近的勇气,缺乏幻想,思维活动易局限于无意义的生活事件中。

述情障碍在人格与抑郁之间起中介作用。Masayo Kojima(2007)的一项为期6个月的一项前瞻性研究发现,起初的述情障碍对之后的抑郁出现有预知作用。

也有研究发现,述情障碍与认知应对方式中的灾难化和责怪他人相关,灾难化的认知应对策略对述情障碍起到最主要的预测作用。

1.2 家庭成长环境

1.2.1 母婴关系   婴儿的第一语言是非言语的面部表情,母亲的情绪状态在决定儿童如何成长时是最重要的。忽视或漠视孩子面部表情的不同变化而又没有适当的反馈可以促进儿童表达一个无效的面部表情。父母反映出的对儿童的自我察觉的能力是另外的一个重要因素,如果成人不能认识和区分儿童的情感表达,这能影响儿童理解情感表达的能力。述情障碍和双亲教养的问题有关系。报道显示述情障碍和母亲照顾差异有显著的相关性。

McDougal1(1982)把述情障碍归之于母婴关系失调。Krystal(1979,1982)认为述情障碍系婴儿期精神创伤后情感发育的停滞,或为成年人灾难性情绪创伤后情感与认识功能的退化。Rickl(1981)认为述情障碍者早年有发育障碍,游戏和象征化能力缺乏, 与外界交流有困难。McDottgaI1(1982)和Taylot(1977)认为述情障碍者投射功能缺乏, 发育期中多内向性所致。

Troisi等指出述情障碍与不安全依附方式有关。不安全依附方式能使述情障碍的患者产生人际问题。Troisi等发现不安全依附方式的患者中具有先占或恐惧型背景的比拒绝型背景的有较高程度的述情障碍。对亲密关系感到不安的患者,表现出情感理解和情感表达的障碍,以及更多的幻想,对内在情绪敏感。而较少与他人亲近的个体易存在情感表达的障碍,缺少幻想性。

1.2.2 家庭环境   母亲和父亲的述情障碍特征与子女的述情障碍特征显著相关,显示述情障碍在家系中存在连续性。按照一些研究显示,儿童期的家庭情绪表达差与成年期的述情障碍是相关的。Kooiman等的研究指出父母一方的情感知觉的缺乏和知觉的过分保护与高述情障碍是相关的。

在芬兰的流行病学的研究中显示违愿降生的子女和多子女的家庭与成人的述情障碍有关。生活在破裂家庭与述情障碍的程度存在显著的相关。困难的识别情感与家庭情感介入障碍有关;外部导向的思维与家庭行为控制缺陷有关;受损的想象力与家庭的问题不合适解决有关。HonKaLami等指出重型抑郁症患者持续时间长的述情障碍特征与儿童家庭粗暴的管教和不幸福有关。Modestin等发现述情障碍与家庭暴力有关。

1.3 文化

      众多研究发现述情障碍与社会经济文化有关。曾有研究在3种文化中(欧洲裔美国人、亚州裔美国人和马来西亚的大学生)述情障碍的平均程度和相关性,研究显示,两个亚洲组比欧洲裔美国人组有较高的述情障碍的评分。另一个研究调查了欧洲裔美国大学生和亚洲裔美国大学生的文化、性别、情感及父母社会化和述情障碍的关系,研究显示在述情障碍和情感的社会化水平上存在文化和性别差异,这可能与父母用言语表现正面情感和用身体爱抚在西方文化中比亚洲文化更普遍有关。社会文化对述情障碍的影响在前东德和西德的居民进行了比较研究,在40余年中这两个区域在不同的政治和社会制度下,Brosig等发现述情障碍与居住在前东德有关,在他们看来这个发现是前东德的社会处境造成的。

Aino等在芬兰的一项研究中显示,在芬兰社会学的研究中,述情障碍与年龄增加有相关性,随着年龄的增长,述情障碍逐渐加重,年轻的一代比老一代更少患述情障碍,他们认为这种减少可能与公立学校的发展有关,可能是教育给个人言语化和分析自己的情感提供了一种工具,也与社会环境和其他早期的体验有关,还可能与年轻的那代人从农村迁移到城镇,更注重人际交往有关。Joukamaa等在芬兰人群中发现了述情障碍和乡下长大有一个相关性,他们假设出生在上世纪60年代的研究者中传统的芬兰生活方式在农村区域比在城市区域更普遍,而这又对研究者的情感发育有着直接的影响。说明传统的芬兰生活方式没有鼓励人们自由的表达他们的情绪和情感。

述情障碍与社会阶层、受教育程度也有相关,社会阶层较低者情感的言语和幻想均较少;文化程度低的人,更容易存在述情障碍。BorI1es(1977)以心理测验检查心身疾病患者, 发现社会阶层较低者反映情感的言语和幻想均较少。

1.4 情绪因素

众多研究发现抑郁症和述情障碍之间存在一定的关系。抑郁水平对述情障碍有重要影响。不同依恋特点的抑郁症患者表现出不同的述情障碍,抑郁症患者的成人依恋各因子与述情障碍存在一定的相关,其中亲近与焦虑与述情障碍有关。述情障碍和消极应对与消极心理呈正相关,述情障碍既可直接导致个体产生消极心理,也可通过不良的应对方式间接导致消极心理的产生。一项对自杀未遂者述情障碍的研究发现述情障碍平均得分较高,且发现95.4%自杀未遂者存在抑郁症状。描述情感的能力障碍与抑郁有较为密切的联系,自杀未遂者伴有明显的抑郁且多伴有述情障碍。

述情障碍与焦虑水平也存在关联。有研究发现青少年焦虑症患者较正常同龄人有着更高的述情障碍水平,其描述情感的能力、认识和区别情感和躯体感受的能力、外向型思维能力的得分均高于对照组,说明患者不能适当表达自己的情绪,不透露内在的感受和欲望,常把精神痛苦表达于躯体不适。

2 述情障碍与心身疾病

述情障碍者由于注意偏向生理信息而忽略情绪信息,注意外部事物而离开了对内心活动的关注,对产生的负性情绪反应无法识别、辨识和描述,缺乏透露内在感受的能力,导致负性情绪情感不能得到及时疏泄而长期存在,最终可能导致躯体症状甚至躯体疾病的产生。国外不少学者认为述情障碍多见于冠心病、类风湿性关节炎、偏头痛、哮喘等传统心身疾病,目前研究发现更多疾病和述情障碍存在关联,比如高血压病等。目前较公认的观点为躯体化症状与述情障碍有关,但述情障碍究竟是发病的原因还是继发的表现,目前尚不能肯定。

2.1 内分泌系统

研究显示,糖尿病患者(包括1型糖尿病和2型糖尿病)存在明显的述情障碍。Leda等发现糖尿病患者述情障碍总分≥6O分的病人22.2% ,对照组仅为7.6%。Topsever等报道糖尿病患者中存在述情障碍的比例为65%。对于糖尿病病人来说,应对疾病有效方式包括掌握糖尿病相关知识和血糖自我管理能力,而述情障碍会损害病人这方面的能力。

糖尿病患者患者发生述情障碍的中介机制可能为糖尿病患者伴发的抑郁、焦虑情绪。研究发现糖尿病患者发生抑郁、焦虑情绪的比例分别为37.5% 和33.9%。伴有抑郁、焦虑情绪的糖尿病病人显得更孤独,少有亲密的社会关系,很少对其社会关系发表意见,表现出对密切关系的恐惧,这可能引起述情障碍。存在述情障碍的糖尿病患者主要表现为缺乏幻想力,不能用语言恰当地表述自己的情绪,往往以躯体不适表达自己的情绪,人际关系上显得僵化、淡漠、刻板和保守。

2.2 癌症

癌症患者其疾病本身、治疗产生的负作用、治病造成的经济危机、社会地位的变化等等对患者而言都是灾难性事件,容易造成继发性述情障碍。石玉中(1996)等使用TAS-26对癌症患者及健康人群进行了比较研究,发现癌症患者存在述情障碍,TAS总分及各因子分均显著高于对照组。存在述情障碍的癌症患者主要表现为人际关系淡漠、刻板、僵化和保守;象征性思维显著减少,不能用言语准确、恰当地表达内心的感受、希望和动力,他们往往执着于外界事物的细枝末节,不善于辨别情绪状态和躯体感受,往往侧重于描述躯体不适,却谈不出自己的情绪状态。

Greer和Morris(1975)对乳腺癌与良性肿瘤患者进行了比较研究,发现前者长期情绪释放困难,愤怒压抑、不对外表达、内泄,这种对愤怒的表达方式有时患者也无法意识。Temoshok(1985)对57例恶性皮肤癌患者的研究发现,患者有合作、压抑愤怒、情感表达障碍等特征。

癌症的发生、发展存在心理社会因素,癌症的诊断带给患者巨大的心理冲击,癌症的治疗应实施综合治疗。这是目前人们对肿瘤的综合性理解。对癌症患者的心理行为干预要针对两个层面的问题,其一是促使癌症发生的心理行为层面,如“C型”人格,癌症易发行为(吸烟、不良饮食行为等),其二是癌症诊断给患者带来的后果,如情绪休克、绝望等。认识清楚这些问题,癌症的心理行为干预才能有的放矢。而述情障碍既可能是癌症的心理发病因素,也可能是癌症诊断的心理后果。由于他们广泛存在述情障碍,患者难以区别躯体不适和情绪障碍,因此对一般性的心理治疗易发生阻抗。因此,对癌症患者的述情障碍的干预就显得尤为重要。

2.3 呼吸系统

       呼吸系统较多发生述情障碍的疾病为哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)。与常模比较,哮喘患者存有明显的述情障碍。其机制可能与个性特征密切相关。哮喘患者其人格特点多为内向、依赖顺从、自我中心、缺乏自信、易受暗示、适应性差、情绪变化较大等。哮喘患者内向、依赖顺从、适应性差的性格特点,可能导致患者难以区分其内心的情感体验和躯体感受,他们更多地把内心感受指向外界,倾向于外向型思维,而过分外向性思维会使患者对内心的冲突及欲望不能体察,不能及时对自身的心态进行调整,内心压力不断增加,哮喘患者便表现出较多的精神质和内倾性格特征,如内向、孤独,对人缄默冷淡,缺乏情感和情感投入,感觉迟钝,难以适应外部环境等。精神质和内倾个性特征越明显的哮喘患者,越难以认识和区别情绪和躯体的感受,并且外向型思维越突出,缺乏透露内在的态度、感受、愿望和欲念的能力越严重。提示精神质和内倾人格很可能是述情障碍较易发生的一个相对稳定的素质基础。

研究结果显示,COPD患者述情障碍患病率(42.45%)明显高于普通人群(5.00%),

说明COPD患者的述情障碍情况较普通人群严重。COPD本身就是一严重的应激源,给患者带来极大的心理压力,由此引发相应的情绪、认知及行为等方面变化。COPD患者不能明确及时地感知自身实际状况,甚至低估病情严重程度,继而推迟了最初治疗建议。即使他们试图求助于医生,却因言语表达感觉困难经常导致不准确诊断和不适当治疗。COPD患者述情障碍发生的中介机制有两方面:一方面与抑郁和焦虑水平强烈相关。二方面与消极应对方式有关。研究发现COPD患者述情障碍与“回避”和“屈服”应对方式明显相关,回避与屈服均为消极应对方式,表明述情障碍的发生与个体应对关系显著。屈服是述情障碍的重要影响因素。当个体对自身的感受无法描述表达出来的时候,采取这种办法更加消极,无法让外界感受其真实的躯体感受。病程长、预后差患者更倾向于选择屈服的应对方式。

2.4 消化系统

十二指肠溃疡是一种常见的,多呈慢性过程的,反复发作的心身疾病。研究发现十二指肠溃疡患者存在述情障碍,述情障碍量表的总分及各因子分均显著高于对照组。存在述情障碍的十二指肠溃疡患者主要表现为象征性思维显著减少,不能用言语恰当地表达自己的内心态度、感受、希望和动力,不善于辨别情绪状态和躯体感受,好描述躯体不适而不谈自己的情绪体验,并常表现为人际关系的淡漠、刻板、僵化和保守。

     其发生的中介机制可能与伴有的焦虑、抑郁的情绪有关。十二指肠溃疡患者常伴有焦虑、抑郁不良情绪,这些情绪不能得到宣泄和正确的体验,导致神经内分泌系统功能紊乱,引起胃肠逆向异常运动等。焦虑或抑郁情绪与十二指肠疾病的关系极为复杂,既可是疾病的诱因,也可以是由疾病产生的结果或互为因果关系。述情障碍不仅与胃肠疾病的发生有关,更重要的是影响胃肠疾病的治疗效果和康复。

      还有研究发现神经性呕吐、功能性消化不良患者也存在明显的述情障碍,目前此类研究较少,其中介机制尚待研究。

2.5 心血管系统

      心血管系统存在述情障碍的疾病较多为冠心病、高血压病等。但发生述情障碍的中介机制存在差异。

众多研究发现冠心病患者存在述情障碍。在对多伦多述情障碍量表的因子分析发现,

冠心病患者在描述情感的能力、认识和区分情感和躯体感受能力及外向性思维较正常人突出,而在幻想方面,冠心病患者与正常人相比无显著差异,可见冠心病患者虽有述情障碍,但幻想并不缺乏。杨菊贤等使用A型行为量表、美国述情障碍量表等对100例冠心病和100例对照人群作了评定,结果发现冠心病组47例具有述情障碍,且这47例中95.7%具有A型行为,而对照组中仅有4例具有述情障碍,此4例均为A型行为,说明冠心病患者发生述情障碍与A型行为密切相关,可能A型行为参与了述情障碍的发生。

近来的研究发现高血压患者也存在述情障碍,主要表现为人际关系淡漠、刻板僵化和保守,象征性思维显著减少,不能用言语准确、恰当地表达内心的感受、希望和动力,不善于辨别情绪状态和躯体感受,往往侧重于描述躯体不适,却谈不出自己的情绪状态。研究中发现述情障碍的高血压患者缺乏幻想和想象力,很少作梦,回忆梦境多为陈旧的思维内容,缺乏鲜明奇妙而具象征性特征的原发性的过程,思维又过于具体和僵化。徐忠星(1999)在用抗抑郁剂治疗75例确诊的高血压伴述情障碍和抑郁情绪患者,并与病情相似的75例进行对比观察,结果发现治疗后,干预组抑郁症状发生率较对照组降低4O.78%,多伦多述情障碍量表平均得分下降l8.29%。结果提示高血压患者述情障碍与抑郁情绪有内在联系。高血压病患者述情障碍发生的中介机制可能与抑郁情绪有关。

2.6 神经系统

有研究发现69.1%的脑卒中患者存在述情障碍。研究结果显示,脑卒中患者的焦虑、抑郁分值与多伦多述情障碍量表(TAS)总分及因子1、因子2评分均明显高于正常对照组,而经过药物治疗及心理干预后,脑卒中患者的焦虑、抑郁分值与TAS总分及各因子评分较正常对照组明显下降,说明脑卒中患者存在明显的焦虑、抑郁情绪及述情障碍。述情障碍可能与焦虑、抑郁有关。

2.7 皮肤系统

      银屑病作为一种皮肤科常见的慢性病,其发生、发展及预后与心理社会因素关系密切。关于银屑病述情障碍的研究较多,目前普遍认为银屑病患者存在述情障碍,难以区别躯体不适和情绪障碍,主要表现为缺少幻想和实用性思维为特征。

     银屑病患者发生述情障碍可能与A型行为有关。1994年一项关于银屑病患者心理健康

状况的对照研究发现,银屑病患者A型行为者占58.06%,而在正常人中仅占36.29%,发生的比例显著高于对照组。有研究发现银屑病患者伴有A型行为者多伦多述情障碍量表得分显著高于非A型行为患者,提示银屑病患者的述情障碍与A型行为特征存在密切关系。

易正辉
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