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原创 Rasmussen综合征

杨凯 主治医师 航空总医院 神经外科
2016-09-19 162人已读
杨凯 主治医师
航空总医院

Rasmussen脑炎(Rasmussen encephalitis,RE)是一种罕见散发的后天获得性、进展性疾病,由来自蒙特利尔神经病学研究所的Rasmussen等于1958年首次报道,由于病人术后病理提示有炎性改变,曾命名为脑炎;但是随后Gupta和Piatt等发现一侧大脑半球组织内和血管壁有自身免疫性损害的表现,故改称Rasmussen综合征(RS)。该病始于儿童期的慢性神经系统疾病,以大脑半球损害引起的认知障碍、进行性偏瘫及难治性癫痫为特征,典型表现为频繁发作的部分性癫痫癫痫持续状态,伴有进展性一侧肢体偏瘫及智能障碍,疾病发展至后期,患者常出现严重的认知障碍。2004年6月欧洲第6届癫痫学术会议提出了该病诊断标准,主要通过临床表现、脑电图、核磁共振、脑脊液等。在治疗方面,抗癫痫药物疗效差,免疫抑制剂、免疫球蛋白、激素被认为有一定作用,但仅能暂时缓解,癫痫复发不可避免。一侧半球切除术,尤其功能性半球切除术是目前认为治疗Rasmussen综合征的一种有效方法。中国医科大学航空总医院神经外科张光明中国医科大学航空总医院神经外科杨凯

1958年,Rasmussen收治了3名特殊的局灶性癫痫儿童,其术后脑组织病理特征主要为淋巴细胞浸润、小胶质细胞结节增生、外周血管套形成等炎性反应性病变,与病毒性脑炎相似,因此将其定义为一种新型脑炎,并指出其病因可能与病毒感染有关。但是,至今所有关于RS的研究都未能从RS患者脑组织中分离到病毒复制的现象;所以关于RS病毒感染学说至今仍有争论。虽然Rasmussen认为RS的发生可能与病毒感染有关,但由于一直无法检测到明确的病原,很多研究便转向于应激后的细胞免疫反应。Farrell等通过对RS术后组织进行IgG免疫细胞化学研究发现,RS患者脑组织神经元受损,伴有小胶质细胞增生和T淋巴细胞浸润,据此认为RS患者血脑屏障异常,并指出尽管目前一直无法找到病毒感染的直接证据,但T淋巴细胞浸润提示存在病毒感染的可能,而自身免疫因素本身也可由病毒感染引起。在RS体液免疫学说中,循环自身抗体理论贯穿始终,而谷氨酸受体研究占据了主要部分。谷氨酸是脑内最主要的兴奋性递质,通过与谷氨酸受体作用,调节脑内几乎所有功能。谷氨酸受体分为离子型及代谢型两类,两者均广泛分布于中枢神经系统。关于谷氨酸、谷氨酸受体与癫痫之间的研究报道很多,目前已发现RS发病机制与自身免疫关系密切。到目前为止,对该病进行了大量的研究,不仅在上述学说中取得了进展,还发展了新的假说,比如病毒假说、细胞因子假说、凋亡假说、酶和受体假说等,都丰富了人们对RS的认识。

 RS临床主要表现为难治性癫痫、进行性神经功能缺损、智力下降。脑电图显示局灶性慢波,伴或不伴有局灶癫痫波。部分患者发病前有炎症感染的过程,大部分出现持续性部分性癫痫,也有部分患者出现复杂部分性发作,伴或不伴有自动症。

1. RS的病程

主要见于儿童,平均发病年龄为6岁,发病前1-6个月可有非特异性感染病史,典型临床表现可分为3期:(1)前驱期:以偏侧抽搐为特点,缓慢起病并逐渐加重,伴有偏侧迟缓性瘫痪;临床上突出症状为难以控制的癫痫发作,患病初期为部分发作,继发或不继发全面性发作。(2)急性期:以进行性偏瘫为特点,癫痫发作频繁,多呈单纯部分性发作和复杂部分性发作;疾病的进行性发展导致偏瘫和癫痫发作越来越严重和频繁,1年后患者均出现难治性癫痫癫痫持续状态,伴有进行性一侧肢体运动障碍、偏盲、认知功能下降,若主侧半球受累可同时有失语;此期的癫痫发作有以下特点:①发作形式多样,最常见的形式为持续性部分性癫痫;②对抗癫痫药物反应差。(3)后遗症期:以进行性智能减退为特点,随病情进展可有精神症状和智力减退;渐进性的精神和神经心理损害,大脑半球进行性萎缩;癫痫发作频率可有所减少,与偏瘫等神经系统功能表现同时存在,此期大脑影像学检查可有明显的、常为一侧性的脑病变和脑萎缩。

2. 脑电图

在疾病早期,脑电图即有助于RS的诊断,表现为中央和颞区导联多形性δ波。单侧大脑半球的以下表现,高度提示RS:异常背景活动和睡眠纺锤波、局灶慢活动、多灶性发作性发放和亚临床发作性发放。

3. 神经影像学检查

头颅CT可见病侧半球进行性萎缩及同侧侧脑室扩大,蛛网膜下腔间隙增宽等征象,但难以发现早期的异常改变。MRI不仅可见到萎缩的半球,还可见到病灶区脑皮质、白质异常信号,发现病灶区早期的轻度皮质水肿。如随病情发展出现进行性的半球萎缩,则应高度怀疑RS,但仍需与某些代谢性脑病进行鉴别诊断。RS在MRI上脑萎缩表现分为两种形式:一种是主要累及大脑半球,弥漫性、相对均匀的萎缩;另一种是弥漫性萎缩的背景上出现局灶性萎缩。

4. 实验室检查

无特异性的实验室检查可支持RS诊断,50%的患者脑脊液细胞和蛋白水平在正常范围。

诊      断

RS的诊断依据临床、脑电图和MRI,部分患者还需组织病理学检查。病程>1年的慢性患者诊断较易,在急性期作出早期诊断则难度较大。因为早期免疫抑制治疗效果显著,因此早期诊断尤为重要。一个完善的诊断标准应能鉴别早期及慢性病例。Bien等提出的诊断标准分为A、B两部分,A部分:①局灶性癫痫(有或无持续性局限性癫痫)和一侧皮质损伤;②脑电图示一侧大脑半球慢波伴或不伴癫痫样放电;③MRI示一侧大脑半球灶性皮质萎缩伴至少下列之一:灰质或白质T2/FLAIR高信号,同侧尾状核头高信号或萎缩。B部分:①持续性限局性癫痫或进行性一侧皮质损害;②MRI进行性一侧半球灶性萎缩;③组织病理学检查脑组织T细胞和小胶质细胞浸润,如果脑组织中出现较多的巨噬细胞、B细胞或浆细胞或病毒包涵体则可排除RS。如果具备A部分3项指标或B部分2项指标,即可诊断为RS。如果无条件进行脑组织活检,可行钆强化MRI和头颅CT检查,来证明缺乏钆的增高和钙化,以排除其他可引起偏瘫的疾病。

治       疗

RS治疗有两个目标:减少癫痫发作和阻止进行性神经系统损伤。

1. 抗癫痫药物治疗持续性部分性癫痫疗效差,但对其他类型的发作有一定的效果。

2. 外科手术治疗在RS癫痫治疗中起重要作用。大脑半球切除术是目前最有效也是唯一能根治RS的方法,并发症主要为偏瘫、偏盲和语言障碍(若切除的为优势半球)。在选择手术时机方面存在着争议,部分学者倾向于在疾病早期即行大脑半球切除术,而另一部分则认为当病程中出现运动障碍、偏盲、失语等症状时再行手术治疗。后者的观点认为并不是所有的患儿尤其是晚发型都会出现最大程度的神经系统损害。主张早期手术者认为手术后可使患儿免除癫痫发作之苦,并全面提高神经系统的功能。

3. 免疫抑制剂、免疫调节剂和抗病毒治疗已应用于临床,但疗效也不确切。免疫治疗包括:①皮质激素治疗;②静脉内免疫球蛋白治疗;③皮质激素+免疫球蛋白;④血浆置换(PEX)或蛋白AIgG免疫吸附(PAI);⑤他克莫司:免疫抑制剂,抑制T细胞活性。对于最初免疫疗法的选择没有明确的指南,根据目前的资料,激素、静脉应用丙种球蛋白、PEX/PAI或他克莫司适宜,但在阻止疾病进展方面也无法与外科手术治疗相提并论。

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