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于刚 三甲
于刚 主任医师
北京儿童医院 眼科

儿童上睑下垂术后,家长关心的十个问题

1、等待手术的下垂宝宝为什么要“一遮一提一散”?

重度上睑下垂确诊后,医院的医生大多会告诉家长,孩子三岁左右来医院手术,很多家长带宝宝回家以后单纯地等待手术时间。殊不知,人类眼睛视功能的发育早于身体其他器官,三岁以前是孩子一生中视功能发育的最关键期,在等待手术的过程中不进行干预,孩子很可能出现视觉发育障碍。首都医科大学附属北京儿童医院眼科于刚

我们讲到的“一遮”就是每个礼拜把好眼遮盖三天到四天,每天遮盖2到3个小时,逼着孩子用下垂眼去看东西;“一提”就是用一种特殊的胶布把孩子下垂的上眼睑粘起来,让孩子上睑下垂的眼睛尽量多接触光线,这种一遮一提的目的就是为了让孩子在等待手术的过程中不会形成弱视、斜视等,同时锻炼患眼的额肌力量。对于特别不配合的孩子或者下垂眼视功能已经很差,无法单独使用下垂眼视物的孩子,我们采用“一散”,就是给这样的孩子的好眼点1%阿托品眼水,让好眼处于只能望远不能视近的状态,才刺激下垂眼的发育。

2、上睑下垂合并斜视先治疗那一个?

如果是斜视合并轻度的上睑下垂,因为孩子的视功能发育不受影响,可以只关注孩子斜视的情况。但是斜视合并中重度上睑下垂的孩子,由于眼睑的遮挡影响了视功能发育,上睑下垂使斜视“雪上加霜”,并且由于不能检查斜视度,斜视手术的设计无法完成,因此,遇到这种情况,我们一定要早起先做上睑下垂手术后,再详细的检查斜视度,最后根据斜视的类型再考虑做斜视治疗。这是一个非常复杂的判断,大家要听医生的安排。

3、上睑下垂合并眼睑内翻倒睫能否同期手术?

首先单纯的倒睫是由于少量睫毛生长方向紊乱,导致的睫毛朝向角膜生长。而睑内翻则是由于眼睑赘皮牵拉影响或者轮匝肌肥厚造成整排睫毛倒向角膜一侧,接触角膜上皮造成角膜损伤引起明显刺激症状。

上睑下垂合并少量倒睫,我们可以通过微波射频去除单个毛囊,不需切开皮肤,属于微创治疗。上睑下垂合并睑内翻的情况要复杂一些,大部分需要手术同期矫正。在做上睑下垂手术前,医生会非常注意这个问题,因为上睑下垂术后,孩子眼睑短期内不能闭合,如果再合并睑内翻对角膜的刺激,可能会形成严重的角膜损伤。所以我们在针对睑内翻的上睑下垂患者,都要求一次手术,同期解决。术后便于护理同时也节省手术费用及减少术后的风险。

4、重度上睑下垂为什么不能做成宽双眼皮?

现在人们的审美观念认为双眼皮确实可以使人的眼睛看上去灵动精神。但重度上睑下垂的孩子手术是不能够做成外双眼皮的。

双眼皮的形成是受提上睑肌肉的影响,正常人提上睑肌力大于12毫米。当我们睁大眼睛时提上睑肌收缩,带动上睑缘皮肤形成皱褶,提上睑肌的肌力越好,这个皱褶的变化越多样,给人的感觉就越灵动。而上睑下垂的孩子提上睑肌肌力很差,一般在2mm以下。如果手术按双眼皮切口设计,术后不久就会形成“假,大,宽”的双眼皮外观。造成双眼和面部结构非常不协调。我们门诊过程中接待过非常多在外面做上睑下垂之后来修复的孩子。大部分原因都是这种“假,大,宽”的双眼皮造成的回退。

儿童上睑下垂手术不是简单的美容手术,不能用医美的经验设计手术方案,儿童手术的目的首先是保护孩子视功能发育和心理发育,在外观上看上去像没有做过手术一样自然,不使周围的人过多关注孩子的眼睛;第二个是儿童上睑下垂手术,要掌握轻量化化手术原则,手术过程尽量保留尚未发育的皮肤,筋膜,脂肪,肌肉组织,而不是像成人双眼皮手术那样去掉它们,以使术后眼睑看上去年轻紧致。这些组织在孩子青春期前后面部的快速发育非常重要,如果过早的去掉,有可能会导致孩子在青春期面部发育的不对称。

5、上睑下垂手术的并发症都有哪些?

上睑下垂手术以后,孩子的眼睑会出现闭合不全,眼睑瞬目动作减少,家长一定要有思想准备。

手术前权衡利弊,是上睑下垂对孩子造成的危害大,还是轻度闭合不全对孩子造成的危害大。闭合不全持续时间不一样,重度的下垂,术后闭合不全程度重,轻度的下垂,术后闭合不全的程度轻。有的手术后2到3周,闭合不全就恢复了,也有的孩子要持续半年到一年,还有极少数孩子可能终身要存在闭合不全,家里需要常备人工泪液等眼水。

第一、眼睑内翻及倒睫,上睑下垂术后比较容易出现的并发症是眼睑内翻,因为很多重度上睑下垂的孩子维持睫毛生长方向的肌肉也存在麻痹问题,虽然手术时已经对睫毛做了“翘睫”处理,但随着时间延长受重力的影响睫毛可能还会逐渐下压,最终发生内翻倒睫。如果手术后,孩子发生内翻倒睫出现眼睛红,怕光流泪,一定要带孩子到医院去做检查。轻度的内翻倒睫一般采用按摩,每天向上刷睫毛可以逐渐改善,如果中度和重度的眼睑内翻和倒睫,一般会二次手术修复解决。

第二、干眼症(角结膜干燥症)。是由于上睑下垂术后眼睑闭合不全、眨眼次数减少,同时长时间在室内空调环境或户外强风干燥的环境中泪液过度蒸发、泪膜分布不均匀造成。出现这种情况,我们要让孩子避免长时间看电脑和手机等不良用眼习惯,少接触空调及烟尘环境。严重患者应尽量使用不含防腐剂的人工泪液。可配带湿房镜、硅胶眼罩、治疗性角膜接触镜等以延长泪液在眼表的停留时间。

第三、暴露性角膜炎,这是上睑下垂术后最严重的并发症。严重者可继发感染而形成角膜溃疡。术后护理的懈怠是导致孩子恢复后期角膜出现问题的主要原因,我们一直强调“三分手术,七分护理”,只有从一而终的尽心护理(白天按时点药,晚上按时封眼),才是预防暴露性角膜炎的关键。

第四、过矫或者欠矫。手术设计虽然采用个性化方案,但因为个体差异的现实情况,术后远期有可能出现术眼的“过矫”或者“欠矫”的问题。经过不断地技术优化,总结经验,我们对这个问题已经有好很好的解决方案。未来即便面临二次调整,也不需要重新手术修复。这也是采用新材料手术的优势之一。

第五、极少数孩子有可能出现材料的排斥反应,轻度的排斥反应,局部做处理就能缓解,如果重度的排斥反应,需要拆除新材料后6个月做传统的额肌瓣悬吊术。

6、孩子的上睑下垂会不会遗传?

现在有充分的遗传学证据,先天性上睑下垂属于常染色体隐性遗传。由于人类的认知是有限的,目前遗传基因的检查不能够完全测出致病遗传基因,但是基因检测可以部分程度的告知家长遗传倾向,甚至找到致病基因。

7、特殊类型上睑下垂可以选择硅胶手术?

硅胶悬吊手术,是一种非常成熟的上睑下垂矫正方法,过去主要适合于以下五种下垂情况

  • 动眼神经麻痹

  • Bell征(-)

  • 广泛纤维化综合征

  • 上转肌麻痹

  • 进行性肌营养不良。

现在越来越多的重度下垂的幼儿在10个月左右采用硅胶悬吊术。经过2~5年的过渡,再考虑其他手术方式。这得益于硅胶手术已经采用微创的技术方案,对孩子眼睑组织的损伤可以忽略不计。硅胶术后可以有效的保证孩子眼睛正常发育。避免了家长每天需要使用提拉胶带粘贴孩子眼睑的烦恼。

8、新材料手术和传统的额肌手术有什么区别?

重度上睑下垂,现在医学采用的手术方案都是额肌瓣手术或额肌悬吊为主。前者是利用额肌本身向上的力量,把睑板牵拉起来,后者是利用材料(阔筋膜,硅胶,eptfe聚丙烯线等)固定到额肌,把睑板向上牵拉。

重度上睑下垂(肌力在3mm以下)手术,目前没有百分百完美的手术解决方案,很多地方主要靠医生的临床经验,我们认为,除了医生丰富的临床经验,儿童上睑下垂手术的理念更加重要!儿童上睑下垂手术要本着轻量化微创原则,手术过程中,孩子原有的眼睑组织(皮肤,筋膜,肌肉,脂肪等)一定要尽量保留下来。儿童时期眼睑发育的特点使得重度上睑下垂术后远期可能面临二次调整眼睑高度和弧度的问题,轻量化手术原则意义重大。传统额肌瓣手术的创伤和术后反应要大于材料悬吊,已经逐渐做为我们备选手术方案。对于成人重度下垂,材料悬吊仍是非常好的选择,虽然CFS(联合筋膜鞘)手术值得推荐,但CFS在人体变异很大,有的人发育的好,有的人发育很差,所以近些年来cfs手术为了保证效果已经不单独做,要联合提肌复合体缩短手术。

总之,凡事两弊权衡取其轻,两利权衡取其重。儿童和成人手术要采用截然不同的手术策略。

9、重度上睑下垂的儿童为什么要选择三岁左右手术?

重度的下垂三岁手术是最佳时机。如果合并弱视,斜视的重度下垂的孩子,10个月左右就可以进行硅胶微创手术了。

三岁手术的主要根据是两条,第一3岁前是孩子视力发育的最敏感期,人类眼睛的发育快于身体其他器官的发育。3岁孩子的眼睛发育已经接近成年人85%眼睛功能和大小。这个时期引起的视觉发育障碍,很可能会让孩子终生丧失双眼高级立体视功能。第二,3岁是儿童心理发育开始的时期,由于上睑下垂对外观的影响,孩子会形成异常的心理发育,孩子受外观影响,在逐渐社会化的过程中可能会出现自卑,自闭的倾向。2016年中国上睑下垂专家共识明确了儿童重度上睑下垂的手术时间是三岁左右,既兼顾了孩子生理发育,有兼顾了孩子心理的健康发育。

10、上睑下垂全麻下手术对婴幼儿神经系统发育有影响吗?

我们采用国际先进的日间手术麻醉标准,安镇麻醉方式,相对于传统的全身麻醉方案要更加安全,对心脑血管影响轻微,术后即可孩子就可以麻醉复苏马上进食水补充能量,快速恢复体力。

感谢美和眼科庞秀洁医生,周园峰医生,吕桂敏护士长提供大部分资料。

                                                                                                                           ——张丰医生、于刚医生

真诚赞赏,手留余香
于刚
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