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原创 神经系统的定位诊断

杨晓军 主任医师 广州中医药大学第一附属医院 内科
2018-07-21 1532人已读
杨晓军 主任医师
广州中医药大学第一附属医院

神经系统疾病诊治时,临床医师通常被要求回答以下3个问题:1、神经系统是否有病?2、病变部位何在?即定位诊断。3、是何原因引起?即定性诊断或称病理、病因诊断。其中,定位诊断尤为重要,可以通过询问病史和神经系统检查,收集第一手临床资料,然后“去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里”,通过分析归纳,推断病变部位和病因。如何判断病变的定位?首先需确定有无神经症状和体征?是感觉还是运动方面的?其次,若为感觉障碍,分布形式如何?何种感觉损害?病灶何在?若为运动障碍,是上运动神经元型?还是下运动神经元型?病灶何在?第三,感觉运动障碍,二者有无联系?是单个还是多个病灶?广州中医药大学第一附属医院内科杨晓军

下面,我们通过颅神经、肌力以及感觉、基因诊断四个方面来讨论神经系统的诊断。

神经系统定位诊断-颅神经

一、颅神经损害的定位诊断

(一)视神经损害的定位:

视神经通路自视网膜、经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至枕叶视觉皮质,径路很长,易于受损,但由于行走各部的解剖结构及生理功能的不同,损害后的视野改变也各异,故由此可判断视路损害的部位。

1.视神经损害:病侧眼视力减退或全盲,伴直接光反应消失,但间接光反应存在,眼底可见视乳头萎缩。多见于各种原因引起的视神经炎,脱髓鞘性病变以及外伤、肿瘤压迫等。

2.视交叉损害:视交叉中央损害时,视神经双鼻侧纤维受损,产生双颞侧偏盲,多见于鞍区肿瘤,特别是垂体瘤。如病变扩及视交叉外侧累及病侧的颞侧纤维时,则患侧眼全盲,对侧眼颞侧偏盲。见于鞍区肿瘤、视交叉蛛网膜炎等。

3.视束损害:病灶同侧视神经颞侧纤维和对侧视神经鼻侧纤维受损,产生病侧眼鼻侧偏盲,对侧眼颞侧偏盲,即对侧同向偏盲,伴有“偏盲性瞳孔强直”(光束自偏盲侧照射瞳孔,不出现瞳孔对光反射,自另侧照射时则有对光反射)。多见于鞍区肿瘤。

4.视放射病变:也出现对侧同向偏盲,但因瞳孔光反射的传入纤维已进入丘脑外侧膝状,故无偏盲性瞳孔强直。此外,视放射向后其上方和下方纤维逐渐分开,故可出现同向上象限性盲(下方纤维受损)或同向下象限性盲(上方纤维受损)。多见于内囊血管性病变和颞顶叶肿瘤。

5.视觉皮质损害:一侧病变时视野改变同视放射病变,出现对侧同向偏盲或上下象限性盲,但恒有黄斑回避。双侧视皮质损害时,视力丧失,但对光及调视反射存在,称皮质盲;刺激病变时,可出现光幻视或形象纪视。多见于枕叶的脑血管病、肿瘤及变性病变。

(二)眼球运动障碍的定位诊断:

眼球运动由动眼、滑车及外展神经完成,眼球运动障碍可由上述神经单个或同时损害引起。临床以动眼神经麻痹和外展神经麻痹多见。

1.动眼神经损害:

1)核性损害:动眼神经核群为一细长的细胞团块,位于中脑的上丘水平大脑导水管周围,双侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核,各核两侧相距甚近,而前后距相对较远。因此,中脑病变时,多表现为双侧的某些眼肌单个麻痹,而前端的Edinger-wesphal核常不累及,故瞳孔多正常。见于脑干脑炎、脑干肿瘤及脱髓鞘病变。

2)核下性损害:表现为眼睑下垂,眼球外下斜位、向上、向下、向内运动受限,瞳孔散大,对光反应消失。因走行各段邻近结构不同的表现也不同:①中脑病变:为髓内段动眼神经纤维受损,常累及同侧尚未交叉的锥体束,故出现病灶侧动眼神经麻痹,伴对侧中枢性面、舌瘫及肢体上运动神经元性瘫痪(Weber综合征)。见于中脑梗塞,肿瘤及脑干脑炎等。②颅底病变:仅有一侧动眼神经麻痹,多见于大脑后动脉瘤,小脑幕切迹疝等。③海绵窦病变:早期可仅有动眼神经麻痹,但此处病变常累及滑车神经和外展神经,故多为全眼麻痹。此外,因同侧三叉神经Ⅰ、Ⅱ支也受损害,而有颜面该两支神经范围内感觉减退或三叉神经痛发作,角膜反射减弱或消失,如眼球静脉回流受阻,尚有眼球突出、结合膜充血、水肿等。见于海绵窦血栓形成、海绵窦动静脉瘘等。④眶上裂病变:同海绵窦病变,但无眼球静脉回流受阻症状,并因动眼神经入眶上裂进分为上、下两支,故有时仅表现为部分眼肌麻痹。见于该处肿瘤、外伤等。⑤眶内病变:同眶上裂病变外,因同时累及视神经,而出现视力减退,视乳头水肿。见于眶内肿瘤、炎症等。

3)核上性损害:表现为双眼协同运动障碍,如双眼侧视麻痹或同向偏斜,或双眼上视或(和)下视不能(可伴瞳孔对光反应或(和)调视反射消失),系脑干或皮质眼球协同运动中枢受损引起,详见神经系统检查一节。多见于脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变以及大脑半球血管病变、肿瘤等。

2.外展神经损害:表现为眼球内斜视、外展受限。

1)核性损害:外展神经核位于桥脑面丘水平,被面神经所环绕。该处病变时表现为病灶同侧眼球外展不能,内斜视和周围性面瘫,因病变常累及同侧未交叉的锥体束,故还出现对侧肢体上运动神经元性瘫痪(Millard-Gubler综合征)。多见于脑干梗塞及肿瘤。

2)核下性损害:①颅底病变:外展神经在颅底行程较长,故很易受损,可为单侧或双侧,出现一侧或双侧眼球外展受限或不能。见于颅底炎症、斜坡肿瘤、颅底转移癌、颅内压增高等。②海绵窦、眶上裂和眶内病变:见上。

3.核上性损害:表现为双眼同向运动障碍,系脑干或皮质眼球同向中枢病变引起。

1)侧视麻痹:同向侧视中枢有二:①桥脑侧视中枢:位于外展神经核附近或其中,发出纤维经内侧纵束至同侧外展神经核及对侧动眼神经核的内直肌核,使同侧外直肌和对侧内直肌同时收缩,产生双眼球向同侧的侧视运动。②皮质侧视中枢:主要在额中回后部,下行纤维支配对侧桥脑侧视中枢,使双眼受意志支配同时向对侧侧视。上述两个侧视中枢的病变均可引起侧视麻痹。脑干侧视中枢病变时,常损及邻近的面神经核和未交叉的皮质脊髓束,而出现同侧周围性面瘫和对侧肢体上运动神经元性瘫痪及双眼不能向病灶侧注视而凝视病灶对侧(病人凝视自己的瘫痪肢全,Foville综合征)。见于桥脑梗塞、肿瘤和脱髓鞘病等。皮质侧视中枢病变时,双眼不能向病灶对侧注视,且因受对侧(健侧)侧视中枢的影响,双眼向病灶侧偏斜(病人凝视自己病灶);但当病变较轻产生刺激症状时,则双眼向病灶对侧偏斜。由于皮质其它部位的代偿作用,皮质侧视中枢产生的侧视麻痹多为一过性。见于内囊部位的脑血管病、额叶肿瘤等。

2)垂直运动麻痹:垂直运动脑干中枢位于中脑四迭体和导水管周围灰质,皮质中枢不明。中脑病变时引起双眼不能同时上视或(和)下视,可伴瞳孔对光反应或(和)调视反射消失。见于中脑的血管病变和脱髓鞘病以及肿瘤,刺激症状时偶可产生双眼痉挛性上视,见于巴金森氏综合征等。

(三)面肌瘫痪的定位诊断:

面部表情肌的运动由面神经主司。面神经主要为运动神经,其核位于桥脑,接受来自大脑皮质运动区下1/3面肌代表区发出的皮质脑干束支配,其中面神经上组核(发出纤维支配额肌、皱眉肌及眼轮匝肌等)接受双侧皮质脑干束支配,而下组核(发出纤维支配颊肌、口轮匝肌、笑肌及颈阔肌等)仅接受对侧皮质脑干束支配。面神经出脑后与位听神经伴行经内耳孔及内耳道后折入面神经管内,最后出茎乳孔至支配的肌肉。其行程中发出蹬骨神经至蹬骨肌,接受司舌前2/3味觉的鼓索神经等。行程各部因邻近解剖结构不同,故临床表现也多异,据此可进行面肌瘫痪的定位诊断。

1.中枢性面瘫:即核上性损害,相当于肢体的上运动神经元性瘫痪,表现为病灶对侧下组面肌瘫痪—口角下垂、鼻唇沟变浅、示齿口角歪向健侧、鼓腮及吹口哨不能等。

1)皮质运动区病变:除中枢性面瘫外,多合并有面瘫同侧以上肢为主的上运动神经元性肢体瘫痪及舌瘫;也可为刺激症状,表现为面部或同时有肢体的局限性运动性癫痫发作。见于额叶占位性病变、脑膜脑炎等。

2)内囊病变:除中枢性面瘫外,因病变同时累及皮质脊髓束、丘脑皮质束及视放射,而出现面瘫同侧的肢体上运动神经元性瘫痪、偏身感觉障碍及同侧偏盲,称为“三偏征”。见于脑血管病及占位性病变。

2.周围性面瘫:即核下性损害,相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。除下组面肌瘫痪外,还有上组面肌瘫痪(如抬额、皱眉不能、额纹消失,眼睑闭合不全等)。

1)桥脑病变:在桥脑内,面神经核发出纤维环绕外展神经核出脑。当桥脑病变累及面神经时,外展神经及位于桥脑腹侧的锥体束均难于幸免,故出现病灶同侧的周围性面瘫、外展神经麻痹,及病灶对侧肢体的上运动神经元性瘫痪(Millard-Gubler综合征)。见于桥脑梗塞、肿瘤及多发性硬化等。

2)小脑桥脑角病变:除面神经受损外,因累及邻近的三叉神经、位听神经及小脑,故周围性面瘫外,还分别出现面部麻木、疼痛、咀嚼肌无力及萎缩,耳鸣、耳聋、眩晕以及共济失调等,称为“小脑桥脑角综合征”。多见于该部肿瘤(尤以听神经瘤、胆脂瘤多见),蛛网膜炎等。

3)面神经管病变:除周围性面瘫外,因蹬骨神经和鼓索神经也常受累,常伴听力过敏和舌前2/3味觉丧失。多见于面神经炎、乳突炎及手术损伤等。如病变位于膝状神经节,则因多系带状疱疹病毒感染所致故有耳廓部的带状疱疹(Ramsay-Hunt综合征)。

4)茎乳孔以外:仅有病侧周围性面瘫。见于腮腺肿瘤等。

3.肌源性面瘫:双侧面肌肌肉活动障碍引起,双眼闭合及示齿不能、表情呆滞、饮水自口角外流。见于重症肌无力、肌营养不良等。

(四)球(延髓)麻痹的定位诊断:

司掌咽、喉、腭肌和舌肌运动的颅神经核,为位于延髓内的疑核和舌下神经核,发出纤维经由舌咽、迷走和舌下神经出脑,支配软腭、咽肌、声带和舌肌。疑核和舌下神经核的中枢支配为源自中央前回下方的皮质脑干束。当上述神经通路受损而出现构音、发声及吞咽障碍时,称之为“球麻痹”。

1.真性球麻痹:为一侧或双侧延髓病变或舌咽、迷走及舌下神经病变所致,表现为声音嘶哑、构音不清、吞咽困难、软腭下垂、咽反射消失、伸舌偏斜或不能、舌肌萎缩并有肌纤维震颤。急性者见于急性感染性多发性神经炎,椎一基底动脉闭塞等。慢性者多见于肌萎缩侧索硬化症,脑干肿瘤、延髓空洞症等。

2.假性球麻痹:为双侧皮质运动区或皮质脑干束损害所致,因疑核受双皮质干脑侧束支配一侧病变时不发生症状。除构音、发声及吞咽障碍外,与真性球麻痹不同处为咽反射存在,无舌肌萎缩及震颤,且常伴有双侧锥体束征和病理性脑干反射如吸吮反射(以手指触碰患者上唇,引起吸吮样动作)和掌颌反射(快速划手掌尺侧,引起同侧下颌收缩),智力多减退,双侧内囊病变时尚有哭强笑表现。见于二侧先后发生的脑血管病、散发性脑炎、运动神经元病等。

神经系统定位诊断----瘫痪(肌力)的定位

瘫痪是指肌肉的收缩无力至完全不能。根据其无力程度分为不完全性瘫痪,(轻瘫、肌力检查为1-4度)和完全性瘫痪(肌力为0度)两种。产生瘫痪的原因有三种:

(一)神经原性瘫痪:根据运动通路受损的部位又分为:

1.上运动神经元性瘫痪:皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪。特点是:①瘫痪范围较广泛。②由于锥体束损害后牵张反射的释放,瘫痪肢体上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高,称为痉挛性瘫。但急性期(休克期)肌张力低下,呈弛缓性瘫。③正常受抑制的腱反射被释放,出现腱反射亢进。④正常被抑制的原始反射又复出现,即病理反射阳性。⑤除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外,无肌肉萎缩。⑥电检测无变性反应。皮质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元生瘫痪但临床表现多不全同(详见后文)。

2.下运动神经元性瘫痪:脊髓前角、前根、神经丛及周围神经损害后引起的瘫痪,其特点是:①瘫痪多较局限。②由于牵张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低,呈现弛缓性瘫痪。③反射弧传出通路的损害导致腱反射减低或消失。④不出现病理反射。⑤因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用,加之末梢部位的乙酰胆碱释放减少,致使交感神经营养作用减弱,肌肉萎缩明显。⑥电检测呈变性反应。

(二)肌原性瘫痪:

肌肉本身或神经肌接头部位病变所引起的瘫痪。

(三)功能性瘫痪:

为癔症引起的瘫痪,详见精神病学。

瘫痪的定位可根据临床上肢体瘫痪的部位和范围,按单瘫、双下肢瘫、偏瘫和四肢瘫分别进行定位诊断如下:

(一)单瘫(指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪)的定位诊断:

1.大脑皮质运动区(前中央回)损害:司掌躯体各部位运动的锥体细胞,在前中央回呈特殊的倒入状排列,故其下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪,如病变在优势半球累及额下回后部Broca区时,还可伴有运动性失语。上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。病变如局限于皮质时,瘫痪始终为弛缓性,与一般上运动神经元性瘫痪后期为痉挛性者不同。当病变引起刺激症状时,瘫肢还可出现局限性运动性癫痫发作而无明显瘫痪。多见于肿瘤、血管病和外伤等。

2.脊髓半横贯性病变:①胸段病变:因同侧皮质脊髓束受损,引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪:病变同时累及后索及脊髓丘脑束,分别引起损害水平以下同侧感觉和对侧痛温觉减退,称为“脊髓半横贯综合征”(Brown-Sequard综合征)。②腰段病变:损及同侧脊髓前角,出现病变侧下肢运动神经元性瘫痪,常伴有下肢放射性痛和感觉减退等马尾症状,以上均多见于脊髓压迫病的早期。

3.脊髓前角病变:颈膨大(颈5-胸1)支配上肢的肌肉运动,腰膨大(腰2-骶2)支配下肢的肌肉运动,上述部位病变可分别引起上、下肢部分肌肉下运动神经元性瘫痪,并因刺激作用,伴有瘫肌的肌纤维震颤。病变如仅限于前角时,无感觉障碍,多见于脊髓前角灰质炎等。伴浅感觉分离则见脊髓空洞等。

4.脊神经前根病变:所产生的瘫痪与前角损害者相同,但肌纤维震颤较粗大,称肌纤维束性震颤,此外病变常同时累及邻近的后根,故多伴有相应的根性分布的感觉障碍,如上下肢的放射性疼痛,浅感觉的减退、丧失呀过敏等。多见于神经根炎,增生性脊柱炎,早期椎管内占位性病变。

5.神经丛损害:近端损害同相应的脊神经前根损害的症状,远端者则表现为其组成的有关神经干损害症状。以臂丛近端病变为例:①臂丛上干型损害(上臂从瘫痪,Erb-Du-chenne瘫痪):为颈5-6神经根受损,表现上肢近端和肩胛带肌肉瘫痪、萎缩、上肢不能上举、屈肘和外旋。二头肌腱反射和挠骨膜反射消失,上肢挠侧放射性疼痛和感觉障碍,前臂肌肉和手部功能正常。多见于外伤、产伤等。②臂丛下干型(下臂丛瘫痪,Klumpke-Dejerine瘫痪)为颈7-胸1神经根受损表现,肌肉瘫痪和萎缩以上肢远端包括手部为主,尺侧有放射性疼痛和感觉障碍,可有Horner征。多见于肺尖肿瘤、锁骨骨折、颈肋等。

6.神经干病变:神经干为混合神经,损害后除引起该神经支配的肢体部份肌肉的下运动神经元性瘫痪外,并有相应区域内的感觉和植物神经障碍,后者如皮肤发凉、紫绀、指(趾)甲脆变或呈现沟状,严重时皮肤出现难愈的溃疡等。以下介绍常见的神经干损害:①桡神经损害:桡神经主要支配上肢伸肌肌群,损害后突出表现为手腕下垂,腕及手指不能伸直,感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区。高位损害时则上肢伸肌全瘫痪,前臂挠侧感觉亦受累。多见于外伤和压迫性病变,少数也见于铅、砷及酒精中毒。②尺神经损害:尺神经主要支配尺侧腕,指屈肌和骨间肌,损害后表现为掌屈力弱,小指活动和拇指内收不能,各指分开、拼拢不能,骨间肌、小鱼际肌萎缩而呈爪状。③正中神经损害:尺神经主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉,损害后出现前臂旋前困难,手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能,鱼际肌明显萎缩形成“猿手”,伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退,早期可有灼性神经痛。外伤及压迫性病多见。腕部操作时主要表现为拇指运动障碍,见于腕管综合征。④坐骨神经干损害:坐骨神经主要支配股后侧肌群和小腿肌肉,损伤后的主要特点有:沿坐骨神经走行(从臀部向股后、小腿后外侧)的放散性疼痛,股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩,致屈膝及伸屈足困难。小腿外侧痛觉减退,牵拉坐骨神经时出现疼痛,故Kernig征Laseque征等阳性。多见于炎症、梨状肌综合征等。⑤腓总神经损伤:腓总神经支配下肢的腓骨肌及胫骨前肌群,损伤后出现足下垂(致行走呈跨阈步态),足、趾不能背屈,足不能转向外侧,小腿前外侧肌肉萎缩,小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍。常见于外伤。

(二)双下肢瘫痪的定位诊断

1.双侧旁中央小叶病变:

双下肢上运动神经元性瘫痪,但多呈弛缓性,可有双下肢运动性癫痫发作,并有失抑制性高张力型膀胱障碍。见于该部位占位性病变及上矢状窦病变。

2.脊髓病变:

1)脊髓横贯性损害:损害平面所支配的肌肉因前角受损,呈现下运动神经元性瘫痪,损害平面以下肢体因皮质脊髓束受损,呈现上运动神经元性瘫痪(脊髓休克期可为弛缓性瘫);损害平面以下所有深浅感觉减退或消失;括约肌障碍因脊髓损害水平不同而异,骶髓以上急性病变的休克期,表现为失张力性膀胱,但休克期过后,如膀胱反射弧的功能恢复,可逐渐转变为反射性膀胱,此外损害平面以下尚有泌汗、皮肤营养及血管舒缩障碍。多见于脊髓压迫性病变、急性脊髓炎及脊髓餐伤。胸、腰节段损害的具体表现如下:①胸段(胸髓2-12):双下肢呈上运动神经瘫痪,病灶水平以下的全部感觉缺失,大、小便障碍,受损髓节支配的躯干部位常有神经根性痛或束带感。②腰膨大(腰髓1-骶髓2):双下肢呈下运动神经元性瘫痪,下肢及会阴部全部感觉丧失,大小便障碍,伴有下腰或(和)下肢的神经根性痛。

2)脊髓其它损害:①腰膨大部的两侧脊髓前角损害:出现双下肢下运动神经元性瘫痪而不伴有感觉和括约肌障碍,偶见于脊髓前角灰质炎。②胸髓两侧侧索损害:引起双下肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯损害症状,见于脊髓压迫病的早期和原发性侧索硬化症。③胸髓两侧侧索和后索损害:双下肢上运动神经元性瘫痪,伴有深感觉丧失和感觉性共济失调,肌张力和腱反射改变视侧索和后索何者损害为主而定,如当后索损害为主时下肢肌张力减退,腱反射消失。见于营养代谢障碍引起的后侧索硬化综合征和Friedrich型家庭遗传性共济失调症。

3.双侧腰骶神经根病变:双下肢呈现下运动神经元性瘫痪,伴有下肢放射性疼痛和根性分布的浅感觉障碍,因骶神经根受损,出现失张力性膀胱。见于脊髓蛛网膜,中央型椎间盘突出及脊髓膜炎等。

(三)偏瘫的定位诊断

1.大脑皮质损害:大脑广泛性损害累及整个中央前回时,可引起对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫,可伴对侧肢体局限性运动性癫痫发作。优势半球病变时,并伴有运动性失语,累及后中央后回时常有皮质觉障碍。多见于脑膜炎。

2.内囊病变:由于锥体束、丘脑皮质束及视放射均在内囊通过,因此内囊损害后除出现病灶对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫外,可伴有对侧偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲,即“三偏综合征”。常见于脑血管病变和肿瘤等。

3.半卵园中心病变:由于上、下行的感觉和运动通路及其支配颜面和上、下肢的纤维在此呈扇形分散排列,病变常使各种纤维受损程度不同,因此偏瘫常表现为上下肢和颜面受累程度不同,运动与感觉障碍的轻重也不相平行。多见于颅内肿瘤及血管病变。

4.脑干病变:因脑干病变损害所在平面同侧的颅神经运动核和髓内的核下纤维,以及未交叉到对侧去的皮质脊髓束,而出现病灶同侧颅神经的周围性瘫痪,对侧肢体上运动神经元性瘫痪,称为交叉性瘫痪。多见于脑干肿瘤、炎症及血管病变。不同损害平面其表现也各异。如:①中脑病变:病灶侧动眼神经麻痹、对侧中枢性面、舌瘫及肢体瘫痪(Weber综合征)。②桥脑病变:病灶同侧外展神经及面神经麻痹、对侧中枢性舌瘫及肢体瘫痪(Millard Gubler综合征)。③延髓病变:病灶同侧球麻痹或舌下神经麻痹,对侧肢体瘫痪。

5.脊髓病变:见于颈髓半横贯性损害。高颈段病变表现为病灶同侧上、下肢上运动神经元瘫痪,颈膨大病变则表现为病灶侧上肢下运动神经元性瘫痪,下肢上运动神经元性瘫痪,同时伴有病灶侧损害水平以下深感觉障碍,对侧痛温觉障碍(脊髓半切综合征,Brown-Sequard综合征)。

(四)四肢瘫的定位诊断

1.大脑皮质和皮质下广泛病变:双侧中枢性面、舌瘫、四肢上运动神经元性瘫痪,同时因双侧皮质脑干束受损而有吞咽和构音障碍等假性球麻痹症状,因皮质感觉区病变而有皮质性感觉障碍,并有失语和癫痫大发作等。见于脑膜脑炎。内囊双侧病变除双侧偏瘫和躯体感觉障碍外有强迫性哭、笑等精神症状。多见于先后两次发作的脑血管病。

2.脑干双侧病变:双侧偏瘫伴感觉障碍外,并有双侧损害水平的颅神经麻痹。见于脑干肿瘤、脑干脑炎等。

以上病变如仅侵及双侧锥体束,表现为双侧肢体上运动神经元性瘫痪伴有假性球麻痹而无感觉障碍。见于原发性侧索硬化症。

3.颈髓双侧病变:

1)颈髓横贯性损害:①高颈段病变:四肢上运动神经元性瘫痪,病灶水平以下全部感觉丧失,大小便障碍,可能出现膈肌麻痹或刺激症状(呼吸困难或呃逆),以及后颈部向枕部放散的神经根性疼痛。②颈膨大部病变:双上肢下运动神经元性瘫痪、双下肢上运动神经元性瘫痪、病变水平以下全部感觉缺失、大小便障碍、常伴有霍纳(Horner)征(颈髓1侧角受损)、并可有向上肢放射的神经根性疼痛。

2)其它脊髓损害:①颈髓侧索双侧损害:四肢上运动神经元性瘫痪,不伴感觉障碍,极少数病人可有括约肌障碍。见于原发性侧索硬化症。②双侧颈髓前角及侧索损害,因损及颈膨大前角细胞而呈现上肢下运动神经元性瘫痪;下肢则因侧索受损而呈现上运动神经元性瘫痪。见于肌萎缩侧索硬化症。③脊髓双侧前角病变:四肢呈现下运动神经元性瘫痪,无感觉及膀胱障碍。见于进行性脊肌萎缩症。

4.周围神经损害:四肢呈下运动神经元性瘫痪,伴有套式感觉障碍。见于格林-巴利(Guillain-Barre综合症)。

5.肌原性瘫痪:四肢呈现弛缓性瘫痪,无感觉障碍。见于周期性麻痹、重症肌无力、癌性肌病、多发性肌炎等。

神经系统定位诊断-----感觉障碍

感觉障碍的定位诊断:

由于感觉通路各部位损害后,所产生的感觉障碍有其特定的分布和表现,故可根据感觉障碍区的分布特点和改变的性质,判定感觉通路损害的部位。临床可分为以下几型:

1.末梢型:

表现为四肢末梢对称性手套式和袜套式分布的各种感觉减退、消失或过敏,主观表现为肢端的麻木、疼痛和各种异常感觉,如烧灼感、蚁行感等。由于植物神经纤维也同时受损,还常有肢端发凉、紫绀、多汗以及甲纹增粗等植物神经功能障碍。有的则有不同程度的下运动神经元性瘫痪症状。见于四肢末梢神经炎。

2.神经干型:

神经干损害后表现该神经干支配区出现片状或条索状分布的感觉障碍,伴有该神经支配的肌肉萎缩和无力。如桡神经、尺神经及腓神经损伤等。

3.神经根型:

脊神经后根、脊神经节、后角或中央灰质损害后出现的感觉障碍,表现为节段性(也称根性)分布的各种感觉障碍。①后根病变:各种感觉均有障碍并常伴有沿神经根分布的放射性疼痛。见于脊神经根炎、脊柱肿瘤、增生性脊椎病等。病变常同时累及前根而出现相应的下运动神经元性瘫痪症状。②脊神经节病变:同神经根病变所见,尚伴有受累神经根支配区内的疱疹。见于带状疱疹。③后角病变:因痛、温觉纤维进入后角更换神经元而受损,但部分触觉纤维及深感觉纤维则经后索传导而幸免,因而出现一侧节段性分布的痛、温觉障碍,而触觉及深感觉正常的感觉障碍,称为浅感觉分离。病变累及前角时可出现相应范围内的下运动神经元性瘫痪症状,颈8胸1侧角受累时出现该节段内的植物神经功能障碍,如Horner征等。见于脊髓空洞症、早期髓内肿瘤等。④脊髓中央灰质病变:双侧痛温觉纤维受损而触觉及深感觉保留,出现双侧节段性分布的分离性感觉障碍。其特点和常见病因同上。

4.脊髓传导束型:

脊髓感觉传导束损害后产生损害平面以下的感觉障碍。①后索损害:病灶水平以下同侧深感觉减退或消失,同时出现感觉性共济失调、肌张力减低、腱反射消失。见于后侧索联合变性、早期脊髓肿瘤及神经梅毒等,单侧见于脊髓半切综合征。②脊髓侧索损害:因脊髓丘脑侧束受损。产生病灶以下对侧的痛、温觉障碍。因侧索中的锥体束也难免,故常同时伴有损害水平以下肢体的上运动神经元性瘫痪。病变原因同上。③脊髓横贯损害:损害水平以下所有深、浅感觉消失。见截瘫节。

5.脑干损害:一侧病变时,典型表现为“交叉性感觉障碍”,系因传导对侧躯体深浅感觉的脊髓丘脑束受损,出现对侧躯体深浅感觉障碍;同时尚未交叉的传导同侧颜面感觉的三叉神经传导通路也受损,因此出现同侧颜面的感觉特别是痛觉障碍。见于脑血管病、脑干肿瘤等。

6.内囊损害:丘脑皮质束经内囊后肢的后1/3投射至大脑皮层中央后回及顶上小叶,病损后出现对侧偏身的深、浅感觉障碍,伴有对侧肢体上运动神经元性瘫痪和同向偏盲

总之,对任何一个神经科患者,我们首先需要解决的神经系统损害的特定部位,确定损害部位的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。各区域的特点如下:肌肉疾病——肌无力;神经肌肉接头疾病——肌肉易疲劳性,休息后缓解;外周神经病——非对称性无力,感觉改变;神经根疾病——根痛;脊髓疾病——感觉平面、病理征阳性、膀胱直肠机能障碍;脑干疾病——颅神经症状+长束征;小脑疾病——共济失调;皮质下疾病——初级感觉障碍,运动和感觉缺损累及面部,上肢和下肢,视野缺损;皮质疾病——语言不能或忽略和否认意识,痫性发作,皮质损害累及面部和上肢,不累及下肢,无视野缺损;结合临床我们可以做出初步的判断。随着分子生物学的不断深入发展,基因诊断学为神经系统定位带来新的诊断途径,必要时可结合基因学进行神经系统疾病的诊断。

神经系统定位诊断-----基因的检测

常见神经肌肉疾病基因学诊断:

1:假性肥大型肌营养不良症:假性肥大型肌营养不良症包括严重型的迪谢内肌营养不良和良性型的贝克肌营养不良两种临床类型,前者是最常见、最严重的致死性连锁隐性遗传性肌病,发病率为1/3500,活男婴。临床表现为儿童期起病的进行性四肢近端肌无力和肌萎缩,可出现鸭步和高尔斯征、腓肠肌假性肥大等。患者常在12岁前失去行走能力,25岁前死于呼吸或心脏衰竭等并发症。BMD则相对良性。

病变基因:本病基因定位于Xp21.2-3,编码蛋白为dys-tropin,国内外研究均表明本病基因突变约为65%,为大片段缺失、5%为重复突变,其余为点突变及其他形式突变。

检测方法:多重引物PCR方法可检出大部分的缺失,目前已有两组各为9对引物的多重PCR。根据我们基础研究发现,49号和17号外显子是我国DMD患者的高缺失区,据此建立的两重PCR方法即可筛选出相当一部分缺失型患者,且具有操作简便、结果判断直观等优点。对于非缺失型病例,采用聚合酶链反应;短串连重复序列(PCR-STR)连锁分析法,已发现DMD基因内有多个STR位点,分别位于基因5’启动子区域5CA,以及44454950号内含子和3’非翻译区(3CA,MPIP位点),这些位点是进行家系连锁分析的理想位点对于点突变者,可采用聚合酶链反应;单链构象多态性(PCR-SSCP)和DNA测序技术方法

产前基因诊断:由于本病目前无特异治疗措施,进行产前基因诊断进而阻止家系中新患儿出生,是Y基因诊断的最主要目的。可采用扩增O染色体上特异性片段(如SRY基因)进行胎儿性别鉴定;对预先已检出的缺失家系,可用多重IJF检测胎儿有无基因缺失;非缺失家系可采用多个STR位点进行连锁分析诊断。

2.肝豆状核变性

肝豆状核变性是一种伴随原发性铜代谢障碍的常染色体隐性遗传性疾病6也是引起儿童慢性肝脏疾病最常见的原因之一,发病率约为1/1万至!1/3万。由于铜可沉积于体内多种组织器官,从而表现各种临床症状,主要有肝、肾损害,锥体外系统症状及角膜凯;弗环阳性,患者血清铜蓝蛋白降低。肝豆状核变性又是少数几种可有效对症治疗的遗传病之一,但强调要早期甚至症状前诊断,这用常规方法是难以进行的。

病变基因:肝豆状核变性基因定位于13q14.3,有21个外显子,Cd-Na长约6.64(千碱基对),编码1465个氨基酸的I型三磷腺苷(ATP)酶。肝豆状核变性基因突变在欧美白种人以14号外显子和18号外显子错义突变最为常见,分别达28%10%,据此可以对1/3以上的肝豆状核变性患者进行直接基因诊断。

检测方法:可采用了肝豆状核变性基因区域的4个STR位点(D13S301D13S133D13S316),建立起以PCR为基础的Amp-FPL单体型连锁方法,对肝豆状核变性开展间接基因诊断,可准确甄别家系中的症前患者、基因携带者及正常个体。在此基础上,我们的研究发现我国肝豆状核变性患者基因突变热点与国外不同,以8号外显子(Arg778Leu)和12号外显子(THr935Met)为突变热点,并建立起针对这两个位点的聚合酶链反应Z限制性酶谱方法,进行快速直接基因诊断。

3.脊髓性肌萎缩

脊髓性肌萎缩系指一类由于脊髓前角细胞变性导致近端肌无力、肌萎缩的疾病。根据起病年龄和病变程度可将本病分为四型。1型至111型称为儿童型SMA,属于常染色体隐性遗传病,群体发病率约1/6000-1/10000,是儿童期第二常见的神经肌肉疾病,发病率仅次于DMD。

基因定位:基因定位于5q13.1,1995年在该区域克隆的E7C基因被认为是本病的决基因,该基因含8个外显子,(cDNA长1.7kb,编码294个氨基酸。研究表明,90%以上的儿童型SMA患者存在端粒侧SMN基因(SMNt)缺失,可直接检测该基因缺失进行诊断。

基因检测方法:为排除PCR-SSCP,基因着丝粒拷贝(SMNc)的干扰,目前多采用PCR-SSCP方法,或错配PCR-(Dral-Dde)酶切的方法检测SMNt基因78号外显子的缺失状况。

4、强直性肌营养不良症

强直性肌营养不良症为常染色体显性遗传肌病,每代起病的年龄可较上一代提前、病情可加重,即所谓早现现象。

基因定位:基因定位于19q13.3,为蛋白激酶基因,该蛋白激酶与离子通道磷酸化和细胞的活化有关。

基因检测方法:基因MD的3’非翻译区内三核苷酸重复序列(CTG)n的拷贝数,在正常人为5拷贝至37拷贝,MD病人可达50拷贝至3000拷贝,当CTG的拷贝数大于50时6其基因产物在受累组织持续高表达而导致临床症状,因此拷贝数的增加与临床表型的严重程度相关。目前已能通过直接检测TCG的拷贝数,进行MD的基因诊断和产前诊断。

5、面肩肱型肌营养不良症

面肩肱型肌营养不良症是成年人中最常见的肌营养不良症,呈常染色体显性遗传。主要表现为进行性面肌、肩胛带肌和上肢肌群无力及萎缩,可呈“猫脸”面容、“翼状肩”、“游离肩”或“蝠翼状”肩胛。

基因定位:基因定位于4q35区域,目前尚未克隆。但近年来在该区域发现一种具有高度多态性的EcolRI片段,正常人片段长度为35kb-300kb;在FSHD,该片段小于35kb,该EcoRI片段几乎全部由3.3kb的KpnI串联重复单位组成,称为D4Z4,本病发病最可能是4q35区域重排,导致整数数目的D4Z4重复单位缺失,从而新产生了短于35kb的。

基因检测方法:采用EcoRI/BLnI双酶切方法,再用探针进行P13E-11印迹杂交,可检出这些小的EcoRI片段,并使FSHD的基因诊断的敏感性和特异性大大提高。

6、遗传性脊髓小脑性共济失调

遗传性脊髓小脑性共济失调以小脑、脑干和脊髓神经元变性为主的一组疾病,多呈常染色体显性遗传,临床主要表现为进行性小脑性共济失调。

基因定位:近年来国外学者先后克隆了SCA1、SCA2SCA3/MLDSCA4SCA5SCA6SCA7等亚型基因,并发现它们多与CAG三核苷酸重复顺序拷贝数的异常增加相关SCA1基因定位于Ataxin-2,表达序列长10.7kb,基因5’重复在正常人6拷贝40拷贝,病人则为82拷贝至241拷贝;SCA2基因为Ataxin-2,定位于12q23-24,cDNA4.2kb,正常人CAG重复单位的拷贝数为15拷贝至29拷贝,患者为34拷贝至59拷贝;SCA3/MJD因为Ataxin-3,定于14q32.1,cDNA4.2kb,正常人的拷贝数为15拷贝到29拷贝,患者则大于34拷贝至59拷贝;SCA4、SCA5的基因分别定位于16q24-gter和11号染色体(着丝粒区);CAG6基因定位于19P13,该患者的CAG重复数远低于其他型患者,一般大于21拷贝至27拷贝(正常人4拷贝至16拷贝)。

基因检测方法:根据上述突变规律可采用PCR-PAGE方法,直接检测(CAG)n重复片段拷贝数的多少进行基因诊断,并籍此进行基因分型。

7、共济失调毛细血管扩张症

共济失调毛细血管扩张症是一种罕见的常染色体隐性遗传病,发病率1/4万-10万,主要临床表现为进行性小脑性共济失调,反复肺部感染,以及眼和面部皮肤的毛细血管扩张。

基因定位:AT基因(ATM)定于11q22-23,1995年克隆。已发现了多种突变形式,其中多数为基因大片段缺失。

基因检查方法:PCR检测该基因缺失。

8、多发性神经纤维瘤病

多发性神经纤维瘤病I型一种常染色体显性遗传病,发病率国外统计为1/3000,国内统计为1/2.5万;8 M1(万K临床特点为周围神经或脑神经多发性纤维瘤以及皮肤牛奶咖啡色素斑。

基因定位:NFI基因定位于17q11.2,跨度约300kb,cDNA全长8454bp,含有50个外显子,编码蛋白有2818个氨基酸残基,相对分子质量为327000。该蛋白与三磷酸鸟苷酶活化蛋白GAP的活性中心同源,而后者能抑制三磷酸鸟苷GTP变为二磷酸鸟苷GDP,具有抑癌作用。因此,认为NFI基因是抗癌基因并具有控制神经细胞分化功能。已发现多种NFI基因突变类型,包括缺失、内含子插入、点突变和易位突变等。

基因检测方法:国内有学者应用PCR-SSCP法检测了我国患者NFI基因,基因的32及33号外显子,发现我国患者的突变热区可能为32号外显因子。PCR-SSCP方法可直接检测32号外显子进行基因诊断。但目前该法尚未推广。

9、结节性硬化

结节性硬化以癫、智能减退和面部皮脂腺瘤为主要的临床特征,发病年龄0至15岁,7岁前多见,是另一种危害严重神经遗传病。目前国外研究表明TS在本质上是一种以多组织缺陷和错构瘤为特征的系统性常染色体显性遗传病8但外显率不全。除外周神经、骨骼肌及松果体外,可累及所有组织器官。TS具有遗传异质性,分为TS1和TS2,与细胞增殖与分化有关,是一种抑癌基因,该基因片段缺失及点突变,将导致错构瘤的产生。

基因定位:TS1基因定位于9q34.1,与扭转痉挛基因(DYT1)及ABO血型基因紧密相邻,1997年该基因被克隆。共有23个外显子,全长约40kb,cDNA8.6kb。基因突变类包括碱基替代、小插入和缺失、无义突变、阅框移位,剪接位点改变等。TS2基因定位于16p13.3,KPD1多囊肾基因紧密相邻,1993年被克隆,长约1.5mb,包含40个外显子,cDNA5.5kb,国外迄今已发现了35种碱基改变,22种为致病的突变,10种为多态现象。目前我们正致力于TS基因的研究,并首次发现了一批突变位点,将来可能用于基因诊断。

随着越来越多神经遗传疾病的基因被克隆,不仅为其分子发病机制的探讨奠定了基础,也使得遗传病的诊断由临床水平过渡到基因水平。包括产前基因诊断、症状前基因诊断、临床基因诊断等不同层次,从而大大地提高了诊断速度和准确性。此外,对基因诊断研究的不断深入也将最终为基因治疗提供更多的方法和途径。此外,基因分析方法也有利于非遗传性疾病的病情分析、预后评估和用药指导。同时,我们也要注意,基因诊断的基础仍然是临床诊断,对许多遗传疾病在明确其基因突变类型及其分布建立的基因诊断方法才是可靠的。规律之前尚不能进行基因诊断。只有在临床诊断正确的基础上,再结合已明确基因突变类型以及分布的基因诊断方法,神经系统疾病诊断以及治疗才更加有靶向性以及成效。

神经系统疾病基本诊断思路

定向分析:是否为神经系统疾病,有无神经系统定位体征。

定位诊断:病变定位何在,即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状科体征,结合神经解剖、推断其受损部位。

定性诊断:决定病变的性质和病因,即病因诊断。(即血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等)。

基因诊断:通过上述方法对神经系统疾病有初步认识,可再深入基因学进一步明确诊断。

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杨晓军 主任医师

广州中医药大学第一附属医院 内科

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