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原创 育龄期慢性乙肝病毒感染者的防治策略

杨乃彬 住院医师 宁波第一医院 感染内科
2018-03-21 83人已读
杨乃彬 住院医师
宁波第一医院

育龄期:理论上指15-49岁。医学研究中认定,19岁之前的属于少女怀孕,35以上的妇女以上的为高龄孕产妇40以上的为高危孕产妇宁波市第一医院感染内科杨乃彬

全球约有2.4亿慢性乙肝病毒(HBV)感染者;而在中国,3亿多育龄期女性中,HBV感染率(指HBsAg或HBVDNA 阳性 6 个月以上)约占8%,其中1/3慢性乙型肝炎患者(指:HBV感染者中,存在ALT 持续或反复升高,或肝组织病理学检查表明有肝炎病变的人群)。中国育龄期女性中慢性HBV感染者人群巨大(约两千多万),需要社会给予充分的关注。而随着我国二胎政策的出台,全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策育龄期女性慢性HBV感染中有生育要求的肯定会呈现升高趋势。

    对于育龄期慢性HBV感染者来说,最主要关心的问题无非是两方面,一是母体肝功能的稳定,二是新生儿不会感染HBV。一般来说,育龄期女性HBV感染者考虑生育时,有关预防与治疗的情况包括以下几种:

1.如果育龄期女性只是肝病毒携带者(指仅有HBsAg和HBV DNA 阳性,无肝功能异常和肝脏炎症病变),不具备抗病毒适应证,那就不要盲目抗病毒,也不要滥用保肝药物包括中草药,因为这样的治疗非但没有多大疗效,反而有可能加重肝脏负担,得不偿失。当然,也不是说可以就放任不管了,一般怀孕前最好到专科医生处做一个全面的评估,同时怀孕过程中要重视对病情的定期监测

2.要注意:HBVDNA载量越高,传染性也越大,为进一步减少HBV母婴传播,我国最新的2015年慢性乙肝防治指南建议,若肝病毒携带者妊娠中后期如果检测HBVDNA载量大于2×106IU/ml,在与医生充分沟通并全面知情权衡利弊后,可于妊娠24~28周开始给予妊娠B类药物如替诺福韦(TDF)、替比夫定(LDT)或拉米夫定(LAM)等进行抗病毒治疗,以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率。多数专家建议可以于产后1-3个月停药,停药后可以母乳喂养,但实际操作起来可能有一定难度。

3. 慢性乙型肝炎患者有生育需求的,若有抗病毒治疗适应证,应尽量在怀孕前进行治疗,可以优先选择聚乙二醇干扰素,当然也可以选择核苷(酸)类药物,以期在孕前6个月完成治疗,并在治疗期间应采取可靠避孕措施。当然,如果治疗效果明显,那肯定皆大欢喜。但实际上也有相当一部分人达不到理想的治疗效果,如干扰素应答不佳或使用核苷(酸)类药物达不到停药的标准,那就需要继续使用核苷(酸)类药物,如果在使用妊娠C级药物如恩替卡韦或阿德福韦可换用妊娠B类如替比夫定或替诺福韦半年后再考虑怀孕(已经使用妊娠B类药物继续治疗)。

4. 一部分育龄期女性可能会在怀孕期间出现肝功能损害,肝炎发作,如果是ALT轻度升高可密切观察,当然,这还需同时结合妊娠的时间问题,如果已是妊娠中晚期,且HBVDNA载量较高,就更倾向于抗病毒治疗。而一旦肝脏病变较重,肝功能损害明显者,则应充分沟通并权衡利弊后,一般建议使用TDF或LDT进行抗病毒治疗。

5.如果育龄期女性在抗病毒治疗中出现意外怀孕,那就要看用的是哪一种药物,如果在进行干扰素治疗,就建议还是要中止妊娠,因为干扰素有致胎儿畸形的作用;如果用的是妊娠B级药物如拉米夫定、替比夫定或替诺福韦,一般来说就可以继续原来的方案治疗;如果服用的是妊娠C级药物如恩替卡韦和阿德福韦,那就需结合患者的年龄、是否容易怀孕等情况充分了解并权衡利弊,可以不中止妊娠,换用妊娠B级药物替比夫定或替诺福韦继续抗病毒治疗。

6.对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24小时内尽早(最好在出生后12小时内)注射乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG),剂量应≥100IU,同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果,新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

7. 最后,还需关注男性抗病毒治疗患者的生育问题:同样要看在用的药物,如果是应用干扰素治疗的男性患者,应在停药后6个月方可考虑生育;应如果在用核苷(酸)类药物抗病毒治疗的男性患者,目前尚没有证据表明核苷(酸)类药物治疗对精子的不良影响,可在充分沟通全面知情的前提下考虑生育。

(本文参考自温州医科大学附属第一医院感染内科卢明芹教授科普文章,有修改。在此致谢!)

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杨乃彬 住院医师

宁波第一医院 感染内科

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