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高永军 三甲
高永军 副主任医师
昆明医科大学第二附属医院 神经外科

外伤性下丘脑损伤的临床诊治体会

 

摘要目的:探讨外伤致下丘脑损伤的临床表现、诊断及治疗方法。方法:对我院神经外科自2007年1月~2011年6月收治的56例外伤性下丘脑损伤病人的临床资料进行回顾性分析。结果:本组患者中死亡5例,恢复良好32例,中度残疾12例,重度残疾7例。结论:下丘脑损伤病情较重,早期采取积极有效的综合治疗能取得满意疗效。昆明医科大学第二附属医院神经外科高永军

【关键词】下丘脑损伤   外伤性 

下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢,与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节、以及维持意识和睡眠有重要关系。临床上单纯下丘脑损伤较少,大多与严重脑挫裂伤或脑干损伤伴发。临床表现较复杂,治疗较棘手。本文对我科自2007年1月-2011年6月收治的56例外伤致下丘脑损伤的患者进行回顾性总结分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料 56例下丘脑损伤病人中男性41例,女性15例,年龄12~62岁,平均31.5岁。受伤原因:车祸伤39例,坠落伤10例,击打伤5例,跌伤2例。受伤至入院时间0.5~8小时,集中于2~4小时内。

1.2 临床表现 ①本组所有患者都出现不同程度的意识障碍:格拉斯哥昏迷评分(GCS):5分以下29例,6~9分18例,10分以上9例②瞳孔改变:3例双侧瞳孔散大, 8单侧瞳孔散大,③ 生命体征:呼吸功能紊乱23例,表现为呼吸浅慢,循环功能紊乱18例,主要表现为脉速和低血压。④均有体温调节障碍,中枢性高热42例,⑤尿崩症8例,水潴留和水中毒合并急性肾功能衰竭5例,急性上消化道出血9例,高渗性非酮症性糖尿病4例。

1. 3 合并伤:肝破裂3例,多发肋骨骨折并血气胸8例,四肢骨折13例,肾脏挫裂伤3例。

1.4 影像学表现 56例病人全部急诊行头颅CT检查,均显示丘脑下部不规则的低密度的病变区,有6例不合并其他的颅脑损伤,其余均合并其他颅脑损伤,表现为颅内血肿6例,蛛网膜下腔出血19例,硬膜下血肿8例,脑挫裂伤12例。

1.5  方法

1.5.1 手术治疗   颅内血肿清除术5例,7例脑挫裂伤患者行单纯去骨瓣减压,5例硬膜下血肿患者行血肿清除+去骨瓣减压术。

1.5.2 综合治疗  给予防治感染,维持水电解质平衡,防治脑水肿,神经营养等治疗。其中25例患者进行正规的亚低温疗,平均低温时间12 d,体温控制在33~35℃ 。所有中重度昏迷的患者在入院后早期行气管切开术,必要时行人工呼吸机辅助呼吸,保持呼吸道通畅。对9例消化道出血患者则及时行胃肠减压,静注止血药、胃管注入保护胃粘膜的药物。尿崩症患者在积极治疗原发病的基础上,纠正水、电解质紊乱。进入恢复期后多数采用高压氧结合针灸、理疗等辅助措施。

2.结果

本组患者中死亡5例,恢复良好32例,中度残疾12例,重度残疾7例。其中8例尿崩症患者随访电解质及尿量正常,4例高渗性非酮症性糖尿病随访血糖在正常范围。

3.讨论

   下丘脑具有广泛而复杂的生理功能,是神经系统与内分泌系统及免疫系统的连接枢纽,也是大脑皮层下自主神经和内分泌的最高中枢;又是垂体腺及其靶腺的控制中心。下丘脑参与调节和整合机体内脏活动,维持人体内环境的稳定和其他生理活动,如渗透压和体温调节、能量代谢与营养摄取、水盐平衡、睡眠与觉醒、情感行为、性功能与生殖以及心血管运动功能等[1]。下丘脑损伤是较重的脑损伤,病情危重,病死率高,预后不佳。因此下丘脑损伤的诊治对提高颅脑创伤救治水平具有特殊意义。

3.1 诊断

下丘脑疾病病因繁多表现亦多种多样有时诊断比较困难必须在详细询问病史的基础上结合各种检查认真排除有关疾病后方可考虑本病并应力求查明病因。

3.1.1 下丘脑损伤较为特征性的临床表现是:(1)睡眠和意识障碍:丘脑下部后外侧与中脑被盖部均属上行性网状激动系统,是管理觉醒和睡眠的重要所在,一旦受损,病人即可出现嗜睡症状。主要表现为:①发作性睡病最为常见每次发作持续数分钟至数小时不等难以抗拒②深睡眠症可持续睡眠数天至数周可叫醒进食排尿而后又入睡③发作性嗜睡贪食症可持续睡眠数小时至数天醒后贪食多肥胖④夜间顽固性失眠。(2)体温调节障碍:丘脑下部损伤所致的中枢性高热常骤然升起,高达41℃甚至42℃,但皮肤干燥少汗。(3)水盐代谢紊乱:因丘脑下部视上核和视旁核损伤或垂体柄视上—视旁束受累使抗利尿激素分泌不足而引起尿崩症。(4)消化道障碍:严重脑外伤累及丘脑下部时易致胃、十二指肠黏膜糜烂、坏死、溃疡及出血。(5)高渗性非酮症糖尿病昏迷:常与水代谢紊乱同时存在,表现为持续血糖升高,而尿中无酮体出现,病人严重失水,血液浓缩、休克、死亡率极高。 (6)循环及呼吸紊乱:丘脑下部损伤后心血管功能可有各种不同变化,血压有高有低、脉搏可快可慢,但总的来说以低血压、脉速较多见,且波动性大,如果低血压合并有低温则预后不良。呼吸节律的紊乱与后脑下部后份呼吸管理中枢受损有关,常表现为呼吸减慢甚至停止。视前区损伤时可发生急性中枢性肺水肿。多数情况下丘脑损伤病例损伤机制复杂,且损伤范围不止涉及一个核团,故临床表现也较为复杂,当伴发广泛脑挫裂伤,脑干损伤时,其临床表现常常被掩盖。因此临床上只要有一两种“特征”性的表现时就应该想到下丘脑损伤的可能[2],尤其是蝶鞍区及附近有颅底骨折或额叶底部广泛性挫裂伤,又有高热、多尿等表现,更应高度警惕,以免延误病情。

3.1.2  近年来通过CT和MRI检查,明显提高了丘脑下部损伤的诊断。不过有时对第三脑室附近的灶性出血,常因容积效应影响不易在CT上显示,固对于丘脑下部仍以MRI为佳,即使只有细小的散在斑点状出血也能显示,于急性期在T1加权像上为低信号[3],T2加权像上为等信号。亚急性期和慢性期T1加权像上出血灶为清晰的高信号。

3.2 治疗

丘脑下部损伤的治疗与原发性脑干损伤和严重脑挫裂伤基本相同,只因丘脑下部损伤所引起的神经-内分泌紊乱和机体代谢障碍较多,故目前对于下丘脑损伤的治疗临床上尚无突破性进展,必须在严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和水电解质平衡的前提下,稳妥细心的治疗和护理才能取得满意的疗效。

治疗应采用综合性治疗原则:(1)首先需处理原发病变。对有手术指征的患者要及时手术。本组17例患者采取手术治疗。手术指征包括颅内大量血肿,严重的脑挫裂伤,中线结构明显移位,CT或MRI显示弥漫性脑肿胀,环池消失。(2)亚低温治疗:下丘脑损伤所致的中枢性高热适用解热药物无效,持续适用小剂量的冬眠药物和亚低温治疗可降低脑耗氧量和代谢率,提高中枢神经的耐受性,减轻脑水肿。本组32例持续性高热的患者采用了亚低温治疗均取得了满意疗效。(3)纠正水电解质紊乱:严格记录患者24h出入量,量出为人。治疗尿崩症的主要目的是减少尿量的排放,补充体液的丢失,维持正常的血浆渗透压,因此在治疗中需强调动态监测,治疗方案不能一成不变,应根据具体情况维持水、电解质平衡及保持内环境稳定。(4)呼吸道管理:首先要注意保持呼吸道通畅 。尽早行气管插管或气管切开,必要时行人工辅助呼吸。这是保证患者能够获得充分血氧的重要步骤 。(5)消化道出血的处理:我科对重症颅脑外伤患者均常规使用奥美拉唑等预防应激性溃疡出血,并早期置人胃管,做到早发现,早治疗。对已出血患者治疗上应给予胃粘膜保护、制酸、止血等对症治疗,对治疗无效者可行胃切除术。(6)高渗性非酮症糖尿病昏迷(HNDC): 给予胰岛素治疗,并在治疗的过程中定期监测血糖、尿糖。

    总之,颅脑损伤合并下丘脑损伤病情严重,表现复杂。处理时既要面面俱到又要重点突出,全面综合地治疗才能取得满意疗效。

真诚赞赏,手留余香
高永军
高永军 副主任医师
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