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赵永青 主任医师 武警后勤学院附属医院 神经内科

癫痫的药物治疗

赵永青 主任医师 武警后勤学院附属医院 神经内科
发表于2018-02-09
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  19世纪中叶以前,癫痫的治疗笼罩在巫术阴影之下,毫无科学性可言。1857年开始应用溴剂治疗癫痫,取得了一定效果,但副作用明显。20世纪初苯巴比妥、苯妥英钠先后应用于临床,开辟了癫痫药物治疗的新时代。此后,卡马西平、丙戊酸等抗癫痫药物陆续问世,进一步提高了癫痫的治疗水平。20世纪90年代,又有一批新型的抗癫痫药物如托吡脂(妥泰)、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平等应用于临床。目前,经过正规治疗约有80%的患者癫痫发作得到完全控制。武警后勤学院附属医院神经内科赵永青

患者及家属了解抗癫痫药物治疗的目标和基本原则,有助于理解医生的治疗方案,提高治疗的依从性。

一、癫痫药物治疗的目标

药物治疗的目标主要有以下三点:

()、最大程度地控制癫痫发作:

这是癫痫治疗的首要目标。有许多患者及家属希望寻求“根除”癫痫的方法,这是一种非常理想化的想法。实际上除了很少一部分有明确病因,并且病因可以完全去除的癫痫患者有可能在进行病因治疗后不再发作外,绝大多数的癫痫患者需要长期用药物治疗。目前的抗癫痫药物的作用主要是控制发作的症状,一般需完全控制发作3年以上,才能根据患者的具体情况考虑减药与停药的问题。有的患者则需要长时间的用药来控制发作。

()、最轻微的不良反应:

癫痫药物都有不同程度的不良反应,如对大脑功能可能有一定影响,出现头晕、乏力、困倦、记忆力减退症状,同时可能对肝功能、血液系统有不两影响。不良反应的发生情况也存在个体的差异,也与患者的用药情况有关。有许多患者在治疗时对抗癫痫药物不良反应十分恐惧,甚至为此不愿意用药治疗。其实,没有任何不良反应的药物是不存在的。不仅抗癫抗癫痫药物药物如此,其他任何药物都是这样的。目前,通过定期进行必要的检查,可以有效地监测不良反应的发生情况,避免给患者带来伤害的。如果一味地害怕不良反应而不去治疗,发作本身也会给大脑功能带来损伤,而且发作有可能造成意外的伤害。

()、提高患者的生活质量。

这是癫痫治疗的最高目标,也是以前两个目标为基础的。癫痫患者不但要忍受疾病的折磨,时刻处于对发作的恐惧之中,而且还会受到来自社会的压力、歧视、甚至不公平的待遇,无法享有正常的生活、婚姻、家庭和工作。有效控制发作是提高患者生活质量的重要方面。

二、癫痫药物治疗的基本原则

药物治疗的基本原则涉及何时开始治疗、选药原则、用药原则等多方面的问题。

(一)是否需要开始抗癫痫药物治疗?

明确诊断是用药的前提。对于根据临床病史、结合脑电图等多种检查方法,一时还不能确诊的患者,有计划地进行“随诊”是最佳的选择。仅凭患者服用抗癫痫药物后发作减少作为诊断癫痫的标准是不合适的。对于确诊为癫痫的患者首次发作后和多次发作后药物治疗原则又有所不同。

1.首次发作及其处理:

1)一次发作是什麽概念?

一次发作是指在24小时内有一次、多次发作或成簇样发作,甚至其间有癫痫持续状态都归为一次发作。

2)是否是真正的首次发作?

确定是否为首次发作对于制定治疗方案是十分重要的。由于患者缺乏专业知识,有些同时合并非惊厥性发作的患者,在没出现全面性强直-阵挛发作之前,不知道自己患病,而未就医。如合并“愣神”等复杂部分性发作的患者由于症状不明显,直到出现了全面性强直-阵挛发作才去就医,经医生反复询问,才发现以前有过其他形式的发作,这种情况下就不能算做首次发作。有的孩子,最初家长没有察觉,学校老师反映孩子上课“走神”。另外,有的患者一直是在夜间发作而未发现,第一次白天发作才来就诊,只有通过仔细回顾病史,才知道这并非是首次发作。

3)有无复发的危险因素?

多达5%的人群在一生当中至少有一次发作,但在这些人群中,最后发展为癫痫的病人小于3.5%。因此,对于首次发作的患者是否需要治疗是要综合考虑才能作出决定的。主要考虑的因素包括癫痫发作的类型、脑电图特征和引起发作的原因。

4)再次发作可能会出现的风险?

常见的风险如脑外伤癫痫放电导致的脑损伤、猝死、发作对患者造成的社会心理因素影响等。

5)是否应用抗癫痫药物可以预防再发?

临床实验观察显示抗癫痫药物对防止癫痫发作是有效的,但对于一次无诱因的癎性发作的作用不确切。

6)什麽情况下可以暂不用药?

首次发作后是否用药,需要医生综合考虑,一般在下列情况下可以考虑随诊观察。

a.第一次发作较轻,不引起躯体及精神不适者;

b.儿童多有人照管,再发后外伤等伤害发生的几率相对较小;

c.对孕妇必须权衡复发的危险与药物致畸性之间的利弊;

d.老人应用抗癫痫药物,对药物不良反应更为敏感,且老人的第一次发作往往有基础疾病,应该考虑先治疗原发病;

e.考虑为某种疾病的临床症状之一的,如高血糖,应该先治疗引起发作的原发病;

f.仅有先兆、前驱症状或单一的部分性发作;

g.仅在夜间或凌晨有一次发作。

2.多次(两次或两次以上)发作的处理:

一般来讲,如果患者确诊为癫痫,有多次发作,发作间隔>24小时,应该考虑抗癫痫药物治疗,但要综合考虑以下情况:

(1)发作的特征:通常情况下,如果患者的发作间隔时间较长或症状轻微,可暂不用药治疗。发作间隔的具体时间没有特别明确的规定,一般认为间隔一年或以上时间,但也要综合考虑其他因素。另外,对于诱发因素所致的反射性癫痫,如能去除诱发因素,也可以考虑不用药。需要强调的是,发作时的异常放电对脑细胞有明显损伤,即使是没有发作仅有脑电图上所见的异常放电(这种情况称为临床下发作)也会对脑细胞造成损伤。因此,对于绝大多数癫痫患者来说还是要进行抗癫痫药物治疗。

(2)患者的个人因素:这是在决定是否治疗时需要患者与医生进行充分沟通的方面。有的患者因为职业的需要,即使是偶然的一次发作也会对他的职业生涯造成不可弥补的影响,在这种情况下药物治疗就显得尤为重要了。另外,每个人的生活环境、心理承受能力都是不一样的,对待发作的态度也不同,建议患者在就医时除了向医生介绍自己的病情外,还应该充分将这些社会和心理的因素与医生做交流,以获得最佳的疗效以及最高的生活质量。

(3)癫痫药物的不良反应:抗癫痫药物都不可避免地有不良反应,有效控制发作的同时,尽量选择不良反应少的药物是选择药物的原则之一。对于患者要正确地理解和对待药物不良反应。

(4)患者用药的依从性:是指患者在药物治疗过程中对医生的各种服药要求配合和完成的情况。依从性的好坏直接关系到药物的疗效。举个最简单的例子,有的患者经常忘记吃药,对于这些患者在保证疗效的前提下,选择每日服药次数少的缓释剂型是提高依从性和疗效的好办法。

(5)开始治疗前的各项检查:在开始治疗前,应该常规进行脑电图、神经影像学、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查及必要的生化、代谢、免疫、病理学检查。有的患者认为诊断了癫痫就用药治疗就可以了,对进行许多检查不理解,有时也不配合。实际上,医生要求患者进行检查都不是盲目的。目的主要有两个,一是进行寻找病因;二是对患者身体的基本情况进行了解,以便选择抗癫痫治疗。如有的患者肝功能不好,在选择药物时就要尽量选择对肝脏损伤小的药物。

(一)药物的选择

一旦决定了开始药物治疗,选择哪种抗癫痫药物是患者和家属都很关心的问题。了解了选药的原则,可能会解除好多疑虑。选择抗癫痫药物的主要依据是发作类型和癫痫综合征的类型,同时医生也要综合考虑到患者的个体化差异以及药物不良反应等。

1.各种类型发作的药物选择

下面表列出了不同发作类型所选择的药物,目的是让患者和家属有所了解,但特别需要强调的是癫痫的诊断、分类和选药治疗是专业性很强的工作,需要专科医生完成,患者和家属千万不要自行选药。

        各种发作类型抗癫痫药物选择

发作类型

首选治疗

其它对发作有效的药物

全面性发作



强直-阵挛性发作

VPA,CBZ,PHT

CLB,GBP,LTG,PB,PRM,TGB,TPM,VGB

失神发作

VPA,EMS

AZM,CLB,FBM,LTG,TPM

肌阵挛发作

VPA

AZM,CLB,CZP,FBM,LTG,TPM

生酮食物(儿童),类固醇(婴儿痉挛)

失张力发作

VPA

CLBFBMLTGTMP,生酮食物(儿童)

部分性发作



单纯或复杂部分性发作伴有或不伴有继发全身性发作

CBZ,PHT ,VPA

CLB,GBP,LTG,PB,PRM,TGB,TPM,VGB

良性中央性癫痫

CBZ

CLBGBPPHT

青少年肌阵挛癫痫

VPA

CLBLTGTPMCBZPHT(全面性强直阵挛发作)

Lennox-Gastant综合征

VPA

CLBCZPFBMLTGTPMVGB,生酮食物(儿童)

West综合征

(婴儿痉挛)

VGB,ACTH

CLBCZPLTGVAP,类固醇

注:ACTH=肾上腺皮质激素;AZM=acetazolamide;CBZ=卡马西平;CLB=氯巴占;CZP=氯哨安定;ESM=乙琥胺;FBM=非氨酯;GBP=加巴喷丁;LTG=拉莫三嗪;PB=苯巴比妥;PHT=苯妥英钠;PRM=扑米酮;TGB=噻加宾;TPM=妥泰;VGB=氨烯己酸。

2.其他需要考虑和说明的问题

(1)选择药物时要综合考虑多种因素

依据癫痫发作类型选择抗癫痫药物是药物治疗的基本原则,同时还要考虑药物及患者的个体因素。下面就简单介绍一下相关的因素。

a.药物因素:主要包括:药物的临床疗效、不良反应(与剂量相关的不良反应,特异性反应、过敏反应、对器官和认知方面的慢性不良反应)、致畸作用、方便性(如剂量、药物之间的相互作用、药代动力学、血药浓度检测等)和药物的价格。

b.个体化因素:这些因素对患者的治疗效果和生活质量有很大影响,需要患者、家属与医生进行充分沟通。主要包括几个方面:(a)完全控制发作对患者的重要性;(b)患者对不良反应作用的敏感性,如苯妥英钠的面部的副作用明显,故在年轻的女性少用;(c)是否合并其他疾病存在,如白细胞低的患者要避免应用对血液系统有明显影响的药物;(d)患者的神经系统状态;(e)患者服药的依从性,如容易漏服药物的患者尽量选用一天服1-2次即可的药物;(f)对于儿童、妇女、老年人有各自的生理特点,在选药过程中要特别予以考虑。(h)患者经济承受能力等。

(2)开始用药时,患者应该充分理解的几个问题。

a.目前抗癫痫药物治疗是控制发作的症状。

b.服用药物后可能不能马上控制发作。一般需要5-7个药物的半衰期的时间才能达到稳态浓度,因此要经过一段时间才能观察药物的治疗效果。

c.患者按照医生开的处方服药,身体出现异常反应要及时到医院就医,查明原因。

d.无论药物治疗是否有效,都要在医生的指导下进行加量、加药、减量、换药等,总而言之,不能自己随便改变医生的用药方案。

e.由于其他疾病需要加用非抗癫痫药物治疗时,也要向医生咨询这些药物之间的相互作用。

g.按照医生的要求及时到医院复诊,进行必要的检查。

(3)单药治疗是癫痫治疗的最佳选择。

开始治疗时一般首选单药治疗。单药治疗有如下优点: a.较少的副作用;b.无药物相互作用; c.减少治疗花费; d.减少致畸性; e.依从性较好; f.能较好的改善生活质量

(4)如何调整药量?

通常在开始服用药物都是从低剂量开始,然后逐渐增加剂量。采用这种服药方法,目的是使患者身体对药物有个逐步适应的过程,同时使药物不良反应持在最小程度。然后根据患者不良反应情况、发作情况,再逐步加量至有效维持剂量。

(5)合理的联合用药是控制癫痫发作的有效方法。

对于单独应用两种一线药物后仍未成功控制发作的患者可以考虑联合治疗。一般是在一种有效但又未能达到治疗目标的药物基础上加用第二种抗癫痫药物。多药治疗时要考虑以下原则:

a.联合应用的药物应该是化学结构和作用机制不同的药物,如卡马西平和丙戊酸联合应用;

b.药物之间没有相互作用或较少相互作用;

c.联合用药不良反应少或能抵消部分不良反应,但是不良反应相似或可能产生特殊反应者不宜搭配。

(6)在治疗过程中需要及时与医生沟通的事情。

  服药中一旦出现下面的情况,患者应该及时告诉医生,获得帮助、建议,以利于控制病情,提高生活质量。

a.发作次数突然增加;

b.出现了新的发作性症状;

c.出现不能服用抗癫痫药物的情况如胃痛、呕吐等;

d.出现身体其他方面的不适;

e.考虑组建自己的家庭或准备生育孩子。

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