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赵永青 主任医师 武警后勤学院附属医院 神经内科

服用抗癫痫药物应注意的问题和随访

赵永青 主任医师 武警后勤学院附属医院 神经内科
发表于2018-02-09
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在患者服用抗癫痫药物过程中,可能会遇到各种各样的问题,下面就一些常见的问题做些介绍。

一、按时服药

无论服用哪种抗癫痫药物,患者都必须按照医生告诉的服用方法坚持每天正确地服药。每天服药的次数根据药物在体内代谢的时间而定,可能是每天服用1次、2次或3次。即使是同一种药品,由于剂型不同,服用的次数会有所不同。如普通剂型可能需要服用3次,而缓释剂型只需要服用1到2次。武警后勤学院附属医院神经内科赵永青

按时规律服用抗癫痫药物的目的是维持使药物在血液中的浓度尽可能维持在一个稳定的水平。漏服药物可能会导致发作。患者及其家属都应该牢牢记住这一点,尽量避免漏服药物的情况。更不可以在服药过程中吃吃停停,或者按照发作的情况吃药,不发作就不吃药、发作多就多吃药。这样造成血药浓度不稳定,起不到治疗作用。

二、药物的剂量与剂型

对于新确诊的癫痫患者,将服用的抗癫痫药物调整到最佳剂量需要一段时间。通常每种抗癫痫药物都有推荐的每日剂量范围。这个范围变化比较大。如,丙戊酸钠的推荐每日剂量从600mg到1800mg。所以,开始治疗时都是从小剂量开始,根据发作控制情况、不良反应情况等逐渐增加剂量。而有些药物主要是为了防止不良反应,需要有一个加量期,逐渐达到有效剂量。所以,在患者高按照医生的要求调整药物剂量,千万不要为了达到治疗效果而擅自自己加药,这样往往会欲速而不达。

不同的抗癫痫药物有不剂型和包装,如片剂、胶囊、糖浆等。医生会根据情况给患者选择不同的剂型。同时,还会有不同的药物剂量规格,如丙戊酸钠普通片剂是200mg/片,缓释剂德巴金是500 mg/片,患者可以根据服用的方便性进行选择。

三、选择有商标的药物

许多权威性的资料推荐医生在处方上应该写明抗癫痫药物的商标名。这主要是为了保证患者连续应用同一生产商家的药品。这样做是因为多种研究显示有些患者在使用了不同生产商家的同一抗癫痫药物后病情加重。尽管有些医生不同意这样的说法,但还是提醒患者,在抗癫痫药物对发作控制良好的情况下,不要随意更换药物的生产厂家。

四、药物不良反应

不良反应是许多患者最关心的问题之一。每种抗癫痫药物都有其常见的和一些罕见的不良反应。医生在选择抗癫痫药物时,会根据患者的病情以及年龄、性别等个体因素,充分考虑治疗效果和潜在的不良反应之间的利弊关系。同时医生也会向患者详细介绍药物的不良反应。因此,患者不要过分担心。

在开始服药的早期可能出现一些如发困、头昏眼花、食欲不好等反应,随着用药时间的延长,这些不良反应会逐渐减轻或完全消失。如果持续存在,应该告诉医生,进行药物的调整。有些不良反应,如肝脏、血液系统的影响等可以通过定期检查肝功能、血常规进行监测。患者一定要按医生的要求按时复查,不要怕麻烦。有些患者服用抗癫痫药物后出现了特异性反应如严重皮疹等以及一些严重的不良反应,这种情况往往需要换药治疗,一定要到医生那里就诊。

长期服用某些抗癫痫药物,可能会出现记忆减退、注意力不集中、易激动、齿龈肿胀、体重增加等各种不良反应。一旦患者出现这些问题,应该即时就诊告诉医生。并且和医生一起权衡药物疗效和不良反应之间的关系。

五、更换抗癫痫药物

服用抗癫痫药物过程中,一般有两种情况需要换药。一种是证实一种抗癫痫药物无效,可以换用另一种药物;二是出现了严重不良反应或特异反应时。一般来讲,换药的原则是先加用欲换用的药物,两者共同应用一段时间,最好超过欲换用药物半衰期的5倍,然后再逐渐停用已证实无效的药物。如果出现了严重不良反应或特异反应时,可迅速换药。

更换抗癫痫药物的注意事项:

(1)首先逐渐从小剂量开始加服欲换用的抗癫痫药物,当新增药物的剂量达到有效的治疗范围时,开始逐渐减少准备停用的药物剂量。这意味着在同一时间需要同时服用两种或两种以上的药物,主要是为了保证体内有一个相对稳定的药物浓度。

(2)更换抗癫痫药物时会增加发作的危险性。因此,在换药这段时间里患者应该注意避免开车、高空作业等这些有潜在危险的活动。

(3)在更换药物的过程中可能发生癫痫持续状态。癫痫持续状态是急诊,应该尽快就诊以控制发作,避免伤害。

六、抗癫痫药物的减量与停药

癫痫药物的减量与停药也是患者及家属十分关注的一个问题。往往在开始治疗前,许多人就会提出这个问题。首先需要特别强调的一个问题是如果没有医生的许可,千万不能自行减药、停药。医生在决定一个患者是否可以停药时也要考虑多种因素,包括癫痫的发作类型、病因、用药情况、发作控制的时间、脑电图变化等多种因素。有些类型的癫痫如青少年肌阵挛性癫痫,对抗癫痫药物反应良好,但停药后复发率高,需要长期服药。

1.停药的基本原则?

首先患者至少2年没有出现过发作,其次停药后复发的危险性很小。这些条件是医生考虑患者能否停药的必备和先决条件。

2.停药后复发的危险因素?

停药后复发是作出停药决定时必须要考虑的问题,与多种因素有关。主要的相关因素包括:(1)发病年龄:儿童发病者停药后预后大多良好,其他较差;(2)神经系统疾患:合并有神经系统疾患者停药后复发的危险性高于隐源性者;(3)脑电图情况:停药前脑电图异常比正常者复发的危险明显增高;(4)不同癫痫综合征的复发率明显不同:如青少年肌阵挛性癫痫药后复发率高,Lennox-Gastaut综合征的预后不好。另外,发作类型、严重程度、癫痫家族史、无发作期的长短等都可能对复发有影响。

3.何时停药与如何停药?

对于经过多长时间的无发作期就可以考虑停药,比较普遍的看法是对于大多数患者平均3年的无发作期就可以了。但是,对于青少年肌阵挛性癫痫则至少需要5年。

如果决定停药,停药的过程通常是相对缓慢的,一般需要几周到几个月。因为突然停药可导致发作,所以整个减药和停药的过程必须在医生的指导和监督下执行。停药过程中逐渐减少药量至完全停服。当然每种抗癫痫药物的停药过程不同,如果同时服用几种抗癫痫药物,有些药物先停,而有些药物应该最后停服。医生将根据药物特点及患者的具体情况制定停药方案。

4.停药前需要做哪些检查?

一般停药前需要常规进行脑电图和抗癫痫药物的血药浓度监测。主要目的是帮助决策是否可以停药及制订停药方案。

七、抗癫痫药物之间的相互作用

许多的抗癫痫药物可相互影响。两种抗癫痫药物同时应用,其中一种抗癫痫药物可能增加或降低另一种抗癫痫药物在血液中的浓度,影响到治疗的效果。如,丙戊酸与拉莫三嗪合用,丙戊酸可以使拉莫三嗪的半衰期延长,减少拉莫三嗪的用量。医生对抗癫痫药物之间的相互作用会慎重考虑,患者对此不要过分担心。

八、抗癫痫药物与其他药物之间的相互作用

这是患者和家属都要引起重视的问题。首先,有些药物本身就能诱发癫痫发作;其次,有些药物与抗癫痫药物的代谢相互影响,影响到药物的疗效。因此,癫痫患者因身体不适需要服用其他方面的药物时,应该咨询医生有关用药问题。同时,当因为癫痫发作就诊时,也要向医生讲清楚自己正在服用的其他非抗癫痫药物。如有些抗癫痫药物能够降低口服避孕药的效果,导致避孕失败。

常见与抗癫痫药物有相互影响的药物包括:抗菌素类(青霉素、红霉素、环丙氟哌酸等)、抗精神病药物(氟哌丁醇、三环类抗抑郁药物)、激素类(地塞米松)、异搏定、抗结核药物(异烟肼、利福平)、血小板抑制剂、碳酸锂、茶碱、华法令、钙离子通道阻断剂、地高辛、感冒药和抗酸药等。

用药随访

在抗癫痫药物治疗过程中,为了保证治疗效果、避免和及时发现发现不良反应,需要患者和家属配合医生进行相关的用药随访观察和必要的检查。随访的内容有三个主要方面,一是药物的疗效及其影响因素;二是不良反应的发生情况;三是血药浓度的监测。下面就这些问题分别进行介绍。

一、药物疗效及其影响因素的观察

(一)、如何观察药物是否有效?----发作记录本

患者服药后所关心的第一个问题是药物是否有效,对于癫痫患者来说,评价药效的最直接的指标就是发作的次数。建议患者或家属准备一个发作记录本,将每次发作的日期、发作前有无诱因、发作时的详细表现、持续时间、发作后有什麽不适等记录下来,等就诊时拿给医生。从这些记录里可以获得很多信息,如发作次数、发作时的表现、发作相关因素等。这样便于制定和调整治疗方案。

(二)、患者及家属对用药的依从性是影响药物疗效的重要因素

患者及家属对用药的依从性是影响药物疗效的人为因素,也是可以控制的因素。对于依从性不好的患者,通过提高依从性,可以大大提高药物的疗效。反之,即便是采取增加药量、更换药物、联合用药等措施,也很难取得好的效果,有的患者为此久治不愈,最终成为“难治性癫痫”。

1.药依从性不好的常见原因?

(1)患者或家属过分担忧抗癫痫药物的不良反应,症状一旦控制后就自行停药;

(2)有些发作类型,如复杂部分性发作等,患者自己对发作无记忆,在没有家属监护的情况下,往往低估了安放做的次数;

(3)有的患者服药后发作很快就消失了,自认为病已治愈,而擅自停药;

(4)有的患者急于求成,在第一次抗癫痫药物治疗疗效不好或有轻微不良反应后,盲目地听信社会上“包治包好”的广告,擅自停药、改药。

2.患者和家属如何提高自身依从性?

提高依从性,首先要去除对药物的片面认识,同时还要充分理解依从性在治疗过程中的重要性。

(1)目前还没有一种能根治癫痫的药物,不要盲目听从宣传;但也不要悲观,因为80%的患者通过正规药物治疗可以完全控制发作,60%的患者的癫痫活动病灶变为不活动的病灶,从某种意义上讲,相当于“去了根”。

(2)第一次用药后不一定能完全控制发作,需要调整剂量,有的甚至需要换药。

(3)至少要经过5个平均发作间隔的时间,才能真正判断疗效。

(4)严格按照医生开立的处方用药。

(5)有其他疾病时,需要向医生讲清楚病情和合并用药情况。

(6)现在的药品说明书对不良反应说明的都很清楚、详细,不要被这些不良反应吓倒,定期复查、有异常情况及时就诊,一般是能保证用药安全的。

(7)需坚持长时间用药时间,一般完全控制发作2-3年后方可考虑减药,但也要结合发作的类型、癫痫癫痫综合征的类型、脑电图等综合考虑。

(8)如果每天服药3次容易遗漏的话,可以请医生选择疗效近似,但可以每日服用1-2次的药物。

二、不良反应的监测

在有效控制发作的同时,还要关注抗癫痫药物的不良反应。有些药物的不良反应是患者可以觉察到的,如皮疹、齿龈增生、多毛、体重增加、走路不稳等。另外有一些不良反应如神经系统、血液系统、肝脏等功能异常,需要通过体格检查和实验室检查才能发现。因此,患者和家属一定不要怕麻烦,要按照医生的医嘱定期到医院复查。

1.需要监测的常见不良反应:(1)神经毒副作用:周围神经病、共济失调、复视、构音障碍、认知改变、对情感、记忆和精神方面的影响;(2)血液系统和肝脏:血液恶液质(全血细胞减少、再障等)、肝功能受累等;(3)其他系统的作用:心血管、胃肠、内分泌、皮疹、免疫、体重、性功能改变等;(4)可能的致癌或致畸作用等。

2.监测手段:定期体检、血常规、肝功能检查及必要时进行其他相关特异性的检查。

三、血药浓度的监测

患者对抗癫痫药物的反应差别很大,主要是存在着个体之间的差异。所以监测抗癫痫药物在血中的浓度是非常必要的。当然,由于在体内代谢的路径不同,有些抗癫痫药物不需要血药浓度的监测。目前主要是对苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等进行血药浓度的监测。

1.哪些情况下需要进行血药浓度监测?

(1)确定患者达稳态有效血药浓度的基线药物剂量。

(2)监测患者的依从性。

(3)确定剂量相关性药物毒性。

(4)确定药物之间的相互作用,特别是多药联合治疗。

(5)患者不能准确地描述症状时,如儿童或精神障碍者。

(6)添加或减掉可能有潜在相互作用的药物时。

(7)所有不能被有效监护的患者。

(8)存在下列可能导致血药浓度变化的特殊情况:低蛋白血症、妊娠、尿毒症、肝功能衰竭、胃肠道疾病等。

2.一般需要多长时间监测一次血药浓度?

主要是根据患者的具体情况。如果患者的病情稳定,无特殊情况时可以一年左右监测一次。

3.血药浓度监测注意事项?

正常范围仅是一个参考,要注意个体差异。患者发作已有效控制,但血药浓度低于治疗有效浓度,没有必要增加剂量,除非患者过度关注能否完全控制发作。患者血药浓度高于常规治疗浓度,但无明显副作用,没有必要减少剂量。

4.血药浓度低于治疗有效浓度的原因?

主要有以下原因:(1)剂量不足;(2)依从性不好;(3)峰-谷浓度变化过大;(4)遗传快速代谢;(5)肝酶的诱导作用,如合并其他抗癫痫药物或酒精等;(6)吸收不良,如胃肠道疾病或同时应用制酸剂等。

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