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游昌涛
游昌涛 副主任医师
好大夫工作室 眼科

正确看待全飞秒激光角膜屈光手术的临床优势与局限

      飞秒激光的诞生是角膜切割与塑形技术的一次飞跃,飞秒激光技术在眼科角膜屈光领域的应用已得到普遍认可。多数的飞秒激光仪(如Inlralase)与板层角膜刀一样,需要先用压平镜将角膜压平以创造一个平面,其光爆破只能形成一个理想的角膜瓣,因此无法制作出理想的透镜,而角膜的塑形仍需通过准分子激光扫描角膜基质进行切削。好大夫工作室眼科游昌涛

 

       VisuMax飞秒激光器作为新一代飞秒激光仪,采用的是弧形角膜压平模式,可以实现仅使用飞秒激光一种激光就可以同时完成微小切口的角膜瓣制作与屈光矫正两个过程,即全飞秒激光屈光手术,将角膜屈光手术带到一个崭新的高度。

 

       全飞秒激光角膜屈光手术,即飞秒激光角膜基质透镜切除术( refractive lenticule extraction,ReLEx)是用飞秒激光制作一个角膜基质内透镜并取出,从而改变眼屈光状态的术式。

 

       根据是否掀开角膜前基质层,ReLEx可分为飞秒激光透镜切除术(femtosecondlenticule extraction,FLEx)和飞秒激光微小切口角膜基质透镜切除术( small incision lenticule extraction,SMILE)两种术式。尤其是SMILE术式,由于其切口小、“无瓣”、角膜生物力学稳定等优势,在临床上得到越来越多的关注,但是全飞秒激光角膜屈光手术与其他任何一种角膜屈光手术一样,既有其临床优势,又有其局限性,应正确看待全飞秒激光角膜屈光手术的临床优势与局限。

 

1全飞秒激光角膜屈光手术的临床优势

 

      全飞秒激光角膜屈光手术使用一种飞秒激光可同时完成角膜瓣的制作与屈光矫正两个过程,因此,与主流的准分子激光角膜原位磨镶术( Iaser assisted in-situkeratomileusis,LASIK)相比,尤其是SMILE术式,在术后角膜生物力学稳定性、屈光度稳定性、干眼等并发症方面具有无可争辩的优势。

 

1.1 角膜生物力学稳定性

 

      全飞秒激光角膜屈光手术,尤其是SMILE术式,不同于其他的手术方式,无需制作角膜瓣,而是在基质内透镜制作完成后再制作一个2-4 mm周切口的角膜帽,然后用显微镊将已分离的角膜镜片组织取出。手术中,其切割模式尽可能少地切断角膜基质的胶原纤维,对于剩余角膜组织的生物力学影响更小,组织之间的贴合更紧密,组织间的黏附力更强,最大程度地保留了角膜的正常组织结构和形态,具有更完整的生物力学特性。

 

1.2屈光度稳定性好

 

      研究表明,全飞秒激光角膜屈光手术可有效矫治屈光不正,具有较好的可预测性和稳定性,并且手术后残余的散光极小,全飞秒激光角膜屈光手术切割的整个过程是在角膜基质内进行,基质表面没有暴露,如手术顺利可以避免角膜基质表面的脱水或吸水,切割过程不受环境因素的影响,加之切割较精确,这是促使患者术后屈光度稳定和满意度较高的主要因素。

 

      另外,Visumax飞秒激光系统采用非常小的和非压平式的负压吸引模式,同时给予相应的组合透镜来矫正患者的屈光不正,使患者在术中能透过锥镜看清指示灯,从而有效减少因眼球转动带来的散光及偏心切削,减少高阶像差的产生,提高患者术后的视觉质量,也大大提高了患者术中及术后的舒适度。

 

1.3 手术并发症少

 

      全飞秒激光角膜屈光手术,尤其是SMILE术式,因无需制作角膜瓣,可避免角膜瓣制作相关的手术并发症,如角瓣膜游离和碎瓣等,也使术后角膜瓣移位和皱褶等并发症得以避免。

 

1.4 术后干眼症状较轻

 

      SMILE术式无需制作角膜瓣,仅在角膜上方制作一个小跨度的切口,设定小切口位于上方12:00位,切口弧度为50°,从上方进入角膜中央的神经在小切口处被切断,而鼻侧、颞侧和下方的神经纤维均得以保留。角膜上方是神经纤维分布最少的部位,因此术后中央区角膜知觉下降不明显,并且恢复较快。

 

      Lubatschowski等报道,SMILE术后干眼的发生率明显低于FLEx术式,这可能是与SMILE术中切断的角膜神经较少,术后角膜知觉减退不明显,神经反射功能较少受到损害有关。对眼表上皮的机械性损伤较小,减轻了术后炎症反应及切口愈合反应,增强了泪液中黏蛋白层对眼表上皮的黏附功能,有利于减少泪膜稳定性的下降。另外,该术式对角膜知觉的影响较小,对瞬目的影响减少也是原因之一。

 

1.5 角膜基质内透镜植入术

 

      准分子激光矫治远视主要是切削角膜的中周部,角膜的塑形是被动性前突,屈光度的矫正有一定的限制,术后角膜的屈光力一般不能高于47D。如果术后角膜屈光力过高,患者的视觉质量将会明显下降,因此,对远视患者屈光度的矫治有一定限制,尤其是高度远视的手术效果不理想。

 

      全飞秒激光技术的出现使角膜基质内透镜植入术成为可能。该技术主要是利用全飞秒激光技术,通过SMILE程序在远视眼角膜基质预先制作一个囊袋,再通过FLEx程序在近视眼中制作一个合适的角膜基质透镜,然后,将取出的角膜基质透镜植入远视眼预先制作的囊袋中。该技术由于是在角膜基质内植入角膜基质透镜,相当于在角膜基质内植入一个角膜接触镜,对远视患者的屈光度矫治属于主动成型,因此手术效果好,最高可矫正9.5D的远视。

 

      另外,角膜基质内透镜植入术由于植入的角膜基质透镜位于囊袋中,既不接触泪液,又不接触房水,发生角膜排斥反应的可能性较小,其技术发展的空间较大。

 

2 全飞秒激光角膜屈光手术的局限性

 

2.1 角膜基质透镜的个性化制作有一定困难

 

      全飞秒激光角膜屈光手术,无论是FLEx,还是SMILE,在角膜基质透镜的制作过程中,目前还无法实现波前像差引导或角膜地形图引导等个性化的制作。临床上,有些患者的角膜不规则散光明显,适合波前像差引导或角膜地形图引导等个性化手术,但是全飞秒激光角膜屈光手术无法进行个性化手术。

 

      如果选择全飞秒激光角膜屈光手术,其手术效果就不如飞秒激光制瓣的波前像差引导或角膜地形图引导的LASIK,这在一定程度上限制了全飞秒激光角膜屈光手术的应用。因此,全飞秒激光角膜屈光手术在技术上还有一定的发展空间。

 

2.2 SMILE术后的再次手术

 

      任何角膜屈光手术都是对屈光不正患者现有屈光度的矫治,而无法阻止近视的发展。SMILE同其他角膜屈光手术一样,也面临着手术后的再次手术问题,这主要包括屈光回退和近视再发展两个方面。如果发生屈光回退或近视再发展,LASIK患者多需进行二次手术加强矫治,而SMILE目前还无法实现二次角膜基质内透镜的制作,只能转向表层手术和LASIK,患者多难以接受,这在一定程度上影响了SMILE的发展。

 

2.3 手术并发症的处理比较困难

 

      全飞秒激光角膜屈光手术一般不会发生影响视力的严重术中和术后并发症,但是对于初学者和并发症处理能力较差的手术医师,一旦术中发生角膜基质透镜破碎,如果处理不当,则可能导致角膜层间混浊或不规则散光,二期处理非常困难。因此,一定要积累更多经验后再开展全飞秒激光角膜屈光手术,尤其是SMILE术式,不可操之过急。

 

3 严格控制SMILE的手术适应证

 

      全飞秒激光角膜屈光手术,尤其是SMILE术式,由于对手术技巧要求较高,二次手术也面临一定的问题,因此应严格控制手术适应证。

 

3.1 病史的控制

 

      无超高度近视家族史,患者本人也不是超高度近视,且近2年近视度数稳定的成年近视患者,近视再发展的可能性较小。

 

3.2年龄和屈光度的控制

 

      年龄偏小和屈光度数较高的近视患者由于近视再发展的可能性较大,鉴于二次手术有一定的问题,因此不建议年龄偏小和屈光度数较高的近视患者首选SMILE术式。

 

3.3 角膜自身条件的控制

 

      角膜混浊是SMILE术中角膜基质透镜制作和取出的主要影响因素之一,如果中央角膜混浊明显,一定要避免再进行SMILE。角膜不规则散光明显的近视患者,由于角膜基质透镜的个性化制作有一定困难,建议首选飞秒激光制瓣的波前像差引导或角膜地形图引导的LASIK。另外,角膜过薄的近视患者,由于全飞秒激光角膜屈光手术切削的角膜厚度较LASIK大,也不建议首选SMILE术式。

 

      总之,全飞秒激光角膜屈光手术作为一种全新的手术方式不仅有良好的安全性、有效性、可预测性和稳定性,其更大的优点还在于角膜前部结构基本保持完好,实现了真正意义上的微创化,尤其是SMILE术式,由于其切口小、“无瓣”、无角膜瓣相关的近期、远期并发症和角膜生物力学稳定等优势,在临床上得到越来越多的关注,但是全飞秒激光角膜屈光手术与其他任何一种角膜屈光手术一样,既有其临床优势,又有其局限性,应正确看待全飞秒激光角膜屈光手术的临床优势与局限。

 

      只有严格控制手术适应证的选择,才能使全飞秒激光角膜屈光手术得到健康发展。

 

文章摘自《中华实验眼科杂志》2014年5月第32卷第5期P385-387

 

文章作者:周跃华 张晶

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