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尤传飞
尤传飞 主任医师
泗阳县人民医院 骨科

骨关节炎 转载

所谓骨关节炎,亦称骨关节病、退行性关节炎等,是覆盖关节面的关节软骨发生退变,从而导致一系列的临床症状。不少人以为骨关节炎是骨头的病,实是误解,它是起源于软骨的疾病,非骨头的病。起病在软骨,不在骨泗阳县人民医院骨科尤传飞

那么骨关节炎患者有哪些表现呢?关节软骨退变之后不一定都会有症状,只有部分表现出关节炎症状。最常见的是关节疼痛,关节伸屈功能受到限制,而且这种疼痛和功能受限随着运动负荷的加剧更加严重。当病变进一步发展时,退变的软骨就会像墙面老化的涂料一样剥脱,掉进关节腔内而呈游离状态,这就是关节腔内游离体的来源。游离体是人体的垃圾,它不但阻碍关节的运动,还随着关节运动对关节软骨造成更多的磨损。如果骨关节炎患者出现关节卡住,即关节既伸展不开又弯曲不得,呈凝固状态,且有明显疼痛加重,临床上多考虑关节内有游离体,应采取手术治疗。 

与骨关节炎的人 

关节炎是一种很常见的疾病,我国骨关节炎的发病率为9%以上。骨关节炎的发病与年龄有密切关系,60岁以上的人,60%有骨关节炎,到了70岁以上,80%的人都有骨关节炎,故有人戏言骨关节炎下半生的疾病。随着社会人口的老龄化,骨关节炎的发病势必增多。除了与年龄有关,骨关节炎重女轻男’——女性比男性更易患此病,特别是绝经后的肥胖妇女,患膝关节的骨关节炎可能性较大。  这主要是因为绝经后雌激素水平下降,而且体重的负荷加重了膝关节的负担,另外还与脂肪代谢有关。因此,与骨关节炎有缘的人是老人、女性、肥胖者。但是,骨关节炎并不是老年人的专利,有些长期运动过量的人,也会出现关节的早期退变,如体操、摔跤、举重运动员等,由于长期从事剧烈运动,造成了软骨的退行性变或损伤。 

因骨关节炎所致的关节功能障碍,使之成为影响生活质量和致残的主要因素之一。世界卫生组织已将每年的10月12日定为关节病日,并将21世纪的头10年定为关节病10年,以引起人们对关节疾病的重视。在美国,50岁以上男性中,骨关节炎是仅次于缺血性心脏病而导致丧失工作能力的第二位原因。在发达国家,膝关节炎是中年以上人群慢性致残的主要原因。 

目前人们对骨关节炎的认识还存在诸多问题,从而走入保健的误区。 

误区一:骨质增生就是骨关节炎。其实,关节退变是人体生理老化过程中的自然现象,而骨质增生只是关节退变的影像学表现,有骨质增生并不表明有骨关节炎的存在,因为有些骨质增生并没有伴随什么症状。关节炎患者通常有骨质增生存在,这是对的,但反之推断骨质增生就是骨关节炎,则不能成立。 

误区二:只有将增生的骨质去掉,才能治好骨关节炎。在门诊经常见到患者忧心忡忡来咨询:怎样才能将增生的骨质去掉?骨关节炎患者的治疗目的,是缓解疼痛、改善关节功能、控制病情进展,并不强求手术去除增生的骨质。  

误区三:关节不灵活,更要多锻炼。这是存在于广大老年患者中的普遍误区。锻炼没错,但要注意方式。患了骨关节炎如果不运动,可能会导致肌肉萎缩、体质下降、骨质疏松等。但是,爬山、下蹲起立等过度锻炼关节的方式,则会加重关节损伤,不利于症状缓解。因此,比较适宜老年人的锻炼项目有游泳、散步、太极拳,即多做上半身的锻炼。总之,过度、剧烈的关节运动,只能增加关节负担,使疼痛症状加重,功能障碍更明显。 

治骨关节炎,关节镜手术是办法之一 

那么,对于骨关节炎患者应采取什么方法呢?要根据不同病情、不同年龄采取不同的措施。一般来说,对早期患者可进行物理疗法,或适当休息也可以。物理疗法的方法较多,主要是通过局部热效应促进炎症消退,改善症状,如红外线及频谱仪照射、局部热敷、中药熏蒸等,疗效因人而异。如果疼痛明显,可以加用口服或外用非甾体类消炎镇痛药,如消炎痛等,还可以同时采用关节内注射透明质酸钠,可起到关节润滑及保护关节软骨的作用。如果经过上述非手术治疗,还不能使病情缓解,就要采用关节镜做关节冲洗和清理手术。如果骨关节炎已经很严重,估计清理和冲洗都无济于事的时候,则可考虑做人工关节置换手术。人工关节置换手术早在20世纪30年代就已经开始,目前已是一项非常成熟的技术。 

关节炎患者在饮食上宜低脂肪、低热量,以清淡为主,肥胖者要注意减肥。另外,补充一些维生素C、D,对骨关节是很有好处的。 

要完全预防骨关节炎,现在看起来是一件比较困难的事。但建立良好的生活习惯有助于减少疾病的发生,例如,保持合适体重、预防关节损伤、减少加重关节负荷的运动等。 

关节镜还能治什么病 

第一台关节镜是日本学者在膀胱镜的基础上设计完成,并首次用于膝关节结核观察的。发展到今天已有近90年的历史,目前的设备和技术已相当成熟,特别是在膝关节疾病的诊治方面。 

目前,绝大多数膝关节的疾病都适合做关节镜手术,例如:不明原因的关节肿胀,各种滑膜炎,轻、中度的创伤性骨关节炎,老年性退变性骨关节炎,关节内游离体,半月板损伤,交叉韧带损伤,急性关节扭伤,髌骨半脱位,等等。近年来还开展了关节镜引导下的关节内骨折闭合复位内固定手术,不但可以减少手术创伤,更能借助关节镜的放大作用准确复位骨折、恢复关节面的平整,有利于关节功能的最大恢复。 

对医生而言,通过关节镜可观察到腔内几乎所有的结构,比传统的手术切开关节看得更全面;又由于图像经过放大,也比传统的切开关节看得更准确、细致。对患者而言,由于切口小、创伤小、疤痕少,所以康复快、并发症少。有的患者麻醉过后即可下地活动,对他们增强战胜疾病的信心大有好处。

既然关节镜技术有如此多的好处,是否就能完全替代关节切开手术呢?答案是不能。 

关节镜技术并非全能,目前仍有部分骨关节的疾病,只能切开关节才能解决。例如,非常严重的骨关节病,需要进行全膝关节置换术;严重的膝关节结核,需要切开关节融合。而且,即使在做关节镜手术的时候,由于种种原因仍可能需切开关节,两者相结合才能彻底解决问题。所以,医生在术前会告诉患者:做关节镜手术,但不能完全排除行切开关节手术的可能性。” 

关节镜治疗膝关节疾患

关节镜是用于诊治关节疾病的一种内镜。1918年日本东京大学Kenji Takagi 教授首次使用膀胱镜检查人尸体膝关节。1919年,德国Eugen Bircher博士使用Gorge Wolf公司生产的腹腔镜在一些病人的膝关节上进行了镜下检查,并于1922年发表了21例骨关节病病人的检查结果。1925年,Phillip Kreuscher使用自制的关节镜对半月板疾患进行早期诊断。、此后,又有多人对人体膝关节进行了内窥镜检查。Takagi教授对内窥镜器械进行了改进以使其更适于进行关节检查。1958年,Takagi教授的学生Masaki Watanabe博士与多家日本公司合作,制作了第一台真正成功使用的关节镜(Watanabe 21)。他个人也进行了第一例有记载的关节镜下外科手术,即镜下切除了一例膝关节髌上囊肿物。1962年,他又在关节镜下进行了半月板部分切除手术。同期欧洲也有一些学者做了关节镜下手术。80年代后关节镜技术被广泛采用并进一步改进,世界各国先后开展了关节镜手术,使微创外科技术在骨科领域占据了重要的地位。我国在70年代引进关节镜,80年代逐渐发展起来,90年代中后期进入了一个推广和快速发展期。关节镜由最初只应用于膝关节,逐渐发展到肢体的其他各个关节,以至到腕关节、指间关节等小关节。

 

适应症:

关节镜可用于诊断、治疗多种膝关节疾患;例如半月板损伤,交叉韧带断裂,关节软骨损伤,关节内游离体(又叫关节鼠),各种慢性滑膜炎等。大部分运动损伤引起的膝关节肿胀、疼痛、不稳或绞索等症状通过保守治疗无效,都可通过关节镜来进一步诊治。

 

禁忌症:

全身或局部的感染疾病,例如感染引起的发热,膝关节附近皮肤长疖肿。有严重的高血压心脏病糖尿病,或者其他严重疾病,患者不能耐受麻醉和手术的情况。

 

手术过程:

实施麻醉后,病人仰卧在手术台上,经过严格的消毒,就可以开始手术了。手术时要用止血带在大腿根部阻断下肢的血流,减少手术中的出血。通常在膝关节的前部做3个1厘米长的小切口,其中一个插入入水管,将无菌的生理盐水持续的注入膝关节,使关节腔膨胀,便于手术操作;同时能够减少出血。另外两个切口一个插入关节镜的摄像头,摄像头将实时拍摄的画面通过显示器显示出来,医生就可以通过观看显示器画面了解关节内的情况。另外一个切口可以插入各种关节镜手术的专用器械,进行各种手术操作。例如用探钩探查关节内的结构,用电动刨刀切除病变的滑膜,用篮状钳切除损伤的半月板,用抓持钳取出游离体,用特殊的定位器辅助重建交叉韧带等。手术通常在1个半小时内完成。手术完成后缝合3个小切口,用棉花垫加压包扎下肢,减少关节的肿胀。手术后1周拆除缝线,仅遗留3个1厘米的小伤疤。

 

并发症:

和任何手术一样,关节镜手术也存在一些并发症。例如术后感染,膝关节后方的神经血管损伤,关节粘连,下肢静脉血栓等。但总体发生率很低。

 

康复:

术后当天应该活动脚踝,患肢略微抬高,以促进血液回流。术后第二天可以进行下肢肌肉力量的练习;可以下地行走,根据病情的不同,行走时患肢可完全负重、部分负重或不负重。半月板切除手术、游离体取出手术大约3-4天就可出院;交叉韧带重建手术、滑膜切除手术由于术后康复训练较复杂,通常需要住院7-10天。

 

效果:

和传统的膝关节切开手术相比,关节镜手术精确度高,手术创伤小,术后痛苦小,恢复快,效果优良。

 

关节镜由于创伤小、效果肯定,已逐渐替代了一些以往需切开的手术。关节镜手术时不暴露关节腔,手术在液体环境中进行,对关节软骨干扰很小,大大缩短了术后康复时间;关节镜不仅使病变显示清晰,而且可以深入一些较隐匿的部位为创伤诊治提供了更好的手段。
    
    膝关节镜可诊断、治疗多种膝关节疾患,如半月板损伤、前后交叉韧带断裂、关节软骨损伤、关节内游离体(又叫关节鼠)、骨性关节炎、各种慢性滑膜炎等。患者由于运动损伤引起膝关节出现肿胀、疼痛、不稳或绞索等症状时,都应及时到医院就诊。如果是半月板损伤、交叉韧带损伤或关节内游离体,应尽早进行关节镜手术治疗。慢性滑膜炎、早期的骨性关节炎等疾病经保守治疗无效时,也可通过关节镜来进一步诊治。
    全身或局部的感染性疾病(如感染引起的发热),膝关节附近皮肤出现疖肿,有严重的高血压、心脏病、糖尿病或者其他严重疾病,不能耐受麻醉和手术等患者,不能做膝关节镜。如上图所示,关节镜包括一组放大镜和在关节内产生冷光的玻璃纤维连接到显示器上,它让医生几乎可以看到膝关节内的任何部位。关节镜通过微小的伤口(约5mm)进入关节内,能够明确诊断绝大多数膝关节伤病,并同时进行手术治疗。

    关节镜手术具有损伤小、恢复快、诊断准确率高。治疗效果良好,副作用极少等优点。目前,美国每年有200万至300万病人接受关节镜手术,成功率高达95%以上。您在手术麻醉恢复后,便可下地行走。一般地说,您在手术后10—15天可恢复正常生活和轻微工作,术后21天可以上下楼,也可下蹲,4周以后可以参加一些运动或正常工作。2—3个月后可以象正常人一样工作和生活。关节镜手术是一种骨关节微创手术治疗方法,具有观察直接、诊断准确;检查全面、不易遗漏;创伤小、恢复快等优点。关节镜的插入口和手术器械的插入口只有5mm,通常5-7天左右的时间即可出院。

    随着现代科技的发展,全身各个关节的疾病都可以通过关节镜进行诊断和治疗,对于膝关节疾病,除了关节置换手术外,其余大多数疾病都可以通过关节镜手术来解决。如常见的膝骨性关节炎、游离体;滑膜炎等。另外,对膝关节运动损伤,如半月板损伤,前、后交叉韧带损伤等,更是具有优势,可以进行关节镜下的半月板缝合修复,进行韧带的重建,能够更快地最大限度的恢复关节功能。   

膝关节是人体中最容易出毛病的关节,而且只有15年左右的“好时光”,同样是膝关节疼痛,发生在不同的年龄表示的意义却大不一样。

 15岁以前:膝关节处于发育阶段,青春期的生长痛多发在膝关节附近。

 15岁~30岁:膝关节处于“完美状态”,运作起来可以说是不知疲倦。只要不破坏到膝关节组织,基本都感受不到它的存在。

 30岁~40岁:髌骨软骨产生了早期轻度磨损,会出现一次脆弱期,出现短期的膝关节酸痛,持续几个星期到几个月,有的人甚至还会觉察不到。髌骨软骨是人体膝关节内一层3~5毫米厚的透明软骨,可以为膝关节缓冲运动带来的冲击。但由于髌骨软骨没有神经分布,所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”,在这段时期内要避免剧烈运动。也是从这个时候开始,对膝关节的使用不能再随心所欲。

 40岁~50岁:在走远路之后,膝关节内侧容易出现酸痛,用手轻揉之后会缓解。在膝关节中,半月板的作用是缓冲震动、保持稳定。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑,因此内侧半月板的退变发生也比较早。又因为半月板上有神经分布,在退变过程中人可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒人们:该开始保养关节了。

 50岁以上:膝关节会感觉到明显疼痛,这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到,软骨全层磨损,关节炎已经产生。这时候应该节约使用关节,减少剧烈运动,尤其是上下楼梯和爬山,必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。

膝关节功能非常重要,关节内组织结构复杂,又是关节疾患和损伤的好发部位,膝关节镜检查、治疗是一种新发展起来的微创手术,手术效果明显优于开放手术。适合膝关节镜检查和治疗的病症也很多。如膝关节内紊乱(半月板损伤、游离体、滑膜嵌入等),关节内不明原因的肿痛、滑膜炎症(类风湿、痛风、色素绒毛结节性滑膜炎、结核、滑膜炎)的检查与活检、关节软骨损伤的检查。亦可应用于膝关节急性损伤早期的检查。适合关节镜下的手术:1、半月板损伤后的半月板切除、修整、成形、缝合修复、可吸收性半月板钉(箭)固定修复、半月板移植(同种异体半月板与半月板假体移植)。2、关节炎症如化脓性关节炎的清理与冲洗引流,结核病灶清理,骨性关节炎的病灶清理与灌洗。3、滑膜病变的病灶清理(类风湿、痛风、色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、滑膜嵌入等)4、交叉韧带损伤的修复与重建。5、软骨损伤的病灶清理、钻孔减压、钻孔微骨折技术修复、软骨移植。6、髌骨骨折胫骨平台骨折、Ⅲ型胫骨结节撕脱骨折、髁间棘撕脱骨折关节镜监视下复位固定。7、髌骨复发性脱位镜下外侧支持带松解、内侧紧缩。8、关节内游离体摘除。9、膝关节粘连镜下松解。10、关节内软组织肿瘤、半月板囊肿的镜下摘除。11、急性膝关节损伤包括关节腔血肿清除、半月板交锁早期检查与手术。

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尤传飞
尤传飞 主任医师
泗阳县人民医院 骨科
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