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游红亮 三甲
游红亮 主治医师
郑大一附院 小儿内科

儿童获得性再生障碍性贫血

一、再生障碍性贫血的分类

1、先天性再生障碍性贫血:Faneoni贫血、先天性角化不良、Shwachman—Diamond综合征、Diamond—Blackfan贫血和先天性无巨核细胞性血小板减少症等。郑州大学第一附属医院小儿内科游红亮

2、获得性再生障碍性贫血:如因明确病因(如药物、放射损伤、病毒感染等)所致获得性称为继发性获得性再生障碍性贫血;无明确致病因素的获得性称为特发性获得性再生障碍性贫血。儿童特发性再生障碍性贫血占有大多数,下面主要介绍特发性。

二、儿童特发性获得再生障碍性贫血诊断标准

1、临床表现:主要表现为贫血、出血、感染等血细胞减少的相应临床表现。一般无肝、脾、淋巴结肿大(有肝、脾、淋巴结肿大的一般不考虑此病)。

2、实验室检查:(1)血常规检查:红细胞、粒细胞和血小板减少,校正后的网织红细胞<1%。至少符合以下3项中的2项:①血红蛋白<100 g/L;②血小板<100×109/L;③中性粒细胞绝对值<1.5×109/L(如为两系减少则必须包含血小板减少)。(2)骨髓穿刺检查:骨髓有核细胞增生程度活跃或减低,骨髓小粒造血细胞减少,非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高;巨核细胞明显减少或缺如,红系、粒系可明显减少。骨髓穿刺部位推荐首选髂骨或胫骨(年龄小于1岁者)。(3)骨髓活检:骨髓有核细胞增生减低,巨核细胞减少或缺如,造血组织减少,脂肪和(或)非造血细胞增多,无纤维组织增生,网状纤维染色阴性,无异常细胞浸润。

3、除外可致全血细胞减少的其他疾病。

(二)分型诊断标准

符合上述标准者,根据骨髓病理及外周血细胞计数分型:

1、重型再生障碍性贫血细胞增生程度25%~50%,残余造血细胞少于30%或有核细胞增生程度低于25%。

(2)外周血象至少符合以下3项中的2项:①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L;②血小板计数<20×109/L;③网织红细胞绝对值<20×109/L,或校正后的网织红细胞<1%(网织红细胞百分数与实际红细胞压积的乘积再除以正常红细胞压积)。

2、极重型再生障碍性贫血:除满足重型条件外,中性粒细胞绝对值<0.2×109/L。

3、非重型:未达到上述诊断标准。

三、儿童特发性获得性再生障碍性贫血需要的检查有哪些?

(1)血液常规和涂片检查(包括网织红细胞计数);(2)骨髓穿刺涂片和骨髓活检,有条件可行免疫病理学检查;(3)骨髓细胞遗传学检查:①外周血淋巴细胞染色体断裂分析;②染色体检查,荧光原位杂交检查异常染色体(特别是5号、7号染色体);(4)先天性骨髓衰竭性疾病相关的基因;(5)酸溶血试验和PNH克隆检测;

(6)尿含铁血黄素试验;(7)抗碱血红蛋白含量测定;(8)淋巴细胞亚群检测;(9)肝、肾功能检查;(10)病毒学检查:肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒、人微小病毒B19等;(11)自身免疫性疾病相关抗体检测;(12)胸部、骨骼x线检查;(13)心脏/腹部B超检查。上面的这些花费近1万左右。

四、儿童特发性获得性再生障碍性贫血的治疗

1、再生障碍性贫血注意事项:避免剧烈活动,防止外伤及出血;注意饮食和口腔卫生,定期应用消肖毒剂(如西吡氯漱口水、盐水等)清洁口腔。

2、感染防治:出现发热时,应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗处理。

3、成分血输注:红细胞输注指征为血红蛋白<60g/L,但需氧量增加(如感染、发热、疼痛等)时可放宽红细胞输注指征。预防性血小板输注指征为血小板<10×109/L,存在血小板消耗危险因素者可放宽输注阈值。

4、造血生长因子的应用:对于粒细胞缺乏伴严重感染者可应用粒细胞集落刺激因子。

5、铁过载的治疗:对于反复输血所致铁过载,当血清铁蛋白>1000g/L时可考虑祛铁治疗。

6、儿童特发性获得性再生障碍性贫血疫苗接种:推荐免疫抑制治疗期间及停药半年内避免接种一切疫苗。停用半年后,如免疫功能大部分恢复或基本恢复可接种必要的灭活或减毒疫苗。

五、儿童特发性获得性再生障碍性贫血都需要骨髓移植吗?

1、建议移植的患儿:重型及极重型,非重型的患儿但频繁输血,非重型免疫抑制剂无效的患儿,非重型其中有一项指标达到的重型(其他非重型再生障碍性贫血对症治疗即可)。移植顺利的费用大概在20-30万左右。不能移植的患儿目前常用方案包括抗胸腺/淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG)和环孢菌素A。

2、ATG不良反应:①过敏、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留等。②血清病:包括关节痛、肌痛、皮疹、轻度蛋白尿和血小板减少等,一般发生在ATG治疗后1周左右,糖皮质激素应足量应用至治疗后15 d,随后减量,一般2周减完(高热、过敏、血清病一般都可以控制的)。ATG一般要3-6个月才起效。

3、环孢素A(CsA):口服起始剂量为5 mg/(kg·d),分2次口服,要间隔12小时,如早8点晚8点/早9点晚9点。服药2周后监测CsA血药浓度(当天早晨不要口服),建议全血谷浓度维持在100~200ug/L,疗效达平台期后12个月方可减量。应按原剂量的10%-20%递减,每3个月减量1次。减量期间密切观察血象,如有波动需慎重减量。一般CsA总疗程应在2-3年,减量过快可能增加复发风险(一定不要私自减量)。(3)常见不良反应:主要为消化道症状、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害,极少数患儿可发生头痛和血压增高,但大多症状轻微或对症处理后减轻。服药期间应定期监测血药浓度、肝肾功能和血压等。

4、雄激素有促造血作用,主要副反应为男性化。如能被患儿和家长接受则推荐全程应用。用药期间应定期复查肝肾功能。

六、儿童特发性获得性再生障碍性贫血免疫抑制剂治疗后的随访方法

治疗后6个月内血常规至少每1~2周检查1次,治疗6个月后血常规至少每月检查1次,肝肾功能至少每月检查1次。血红蛋白>120 g/L后转入维持治疗。建议患儿每年进行PNH克隆(阵发性睡眠性血红蛋白尿)筛查。

七、儿童特发性获得性再生障碍性贫血治疗效果怎样?

1、免疫抑制剂ATG治疗效果大概为:30%有效,30%无效,30%恶化。

2、再障移植成功的患儿,5年无病生存率为80%以上。无病指的是治愈,有效包括好转和治愈。如果为重型及极重型再障,建议尽早移植,另体重越大ATG的费用越高,下来的总费用和移植其实没有太大区别。移植是生与死的问题,只是完全像正常人生活的可能性更高。但没有移植的患儿最终的死亡率更高。

(以上内容主要是参考2014年中华儿科杂志制定的儿童特发性获得性再生障碍性贫血的诊疗指南)

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游红亮
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