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胰腺癌科普

疾病定义
胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤,恶性程度极高,起病隐匿,早期诊断困难,进展迅速,生存时间短,是预后最差的恶性肿瘤之一,被称为“癌中之王”,其发病率和死亡率都高居全球和我国恶性肿瘤的前十位。

疾病类型
胰腺分为头、颈、体、尾四个部分,各部分之间并无明显的解剖界限,其中胰头膨大,被十二指肠包绕。根据发病的部位,胰腺癌主要可以分为以下两类。
胰头癌,多见,占70%~80%;
胰体尾部癌。
根据WHO分类,胰腺癌病理分型按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源,起源于腺管上皮的导管腺癌占全部胰腺癌中的80%~90%。另外有比较少见的类型,包括黏液性囊腺癌、腺泡细胞癌、腺鳞癌和和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤。

基本病因
癌前病变
癌前病变是组织的病理性状态,并非是癌,但在其基础上可能会增加组织癌变的几率,进一步发展癌变。胰腺导管上皮的不典型增生是胰腺癌的癌前病变。胰腺导管内乳头状黏液瘤亦是一种癌前病变。
基因异常
近年来,关于胰腺癌基因突变的研究很多,已经发现携带BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53、MLH1和ATM等基因突变的个体患胰腺癌风险显著上升。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
遗传因素
越来越多的证据表明有些胰腺癌与遗传有关。一级亲属有胰腺癌病史者,其患胰腺癌的概率会大大增加。此外,多种消化系统的遗传性疾病都与胰腺癌关系密切,比如Peutz-Jeghers综合征(家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病)、Lynch综合征(遗传性非息肉病性结直肠癌)、家族性腺瘤息肉病等。
诱发因素
长期吸烟
长期吸烟是公认的胰腺癌的危险因素,吸烟数量与胰腺癌死亡率成正相关,可能与烟草中含有致癌物质有关。戒烟20年后可使患胰腺癌的风险降至与正常人群相当。
不良的饮食习惯
如长期饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、长期大量饮用咖啡等,可以通过刺激胰腺分泌,诱发胰腺炎,导致胰腺癌发生风险增加。
肥胖
尤其是体质指数( BMI )≥ 35kg/m 2 时,胰腺癌患病风险增加50%。
胰腺的慢性损害
一些累及胰腺的慢性疾病会增加胰腺癌的患病风险。
慢性胰腺炎,特别是对于家族性胰腺癌患者,可能成为胰腺癌的诱因。
病史超过10年的糖尿病患者,罹患胰腺癌的风险也明显增加,但因果关系未明。新近发生糖尿病、年龄>50岁、没有糖尿病家族史者,发生胰腺癌的危险性增加。

典型症状
腹部不适或腹痛
是胰腺癌最常见的首发症状,多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。可逐步发展为持续性、进行性加重的中上腹疼痛,或者持续腰背部剧痛,夜间疼痛明显,仰卧时腹痛会加重,而俯卧位、蹲位、弯腰、蜷曲侧卧等姿势,可稍微减轻疼痛。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。
黄疸
表现为皮肤、巩膜变黄,小便深黄,大便呈陶土色,伴皮肤瘙痒,并进行性加重。是胰头癌最重要的临床表现。
糖尿病相关症状
新发糖尿病是本病的早期表现,50%的病人确诊胰腺癌时伴有糖尿病。
消瘦和乏力
起病之初即可出现明显的消瘦,体重下降,晚期出现恶病质,患者极度消瘦,呈“皮包骨头,形如骷髅”,贫血、无力,甚至完全卧床,生活不能自理,极度痛苦,全身衰竭。
消化道症状
没有食欲,腹胀,消化不良,腹泻,或便秘。有的患者可以出现恶心、呕吐。如果肿瘤压迫十二指肠,还会出现消化道梗阻或出血。
伴随症状
胆道疾病表现
癌肿导致胆道梗阻同时合并感染时,可以出现胆道结石类似的症状,如右上腹疼痛,寒战高热,黄疸等。
精神或情绪障碍表现
部分病人可以出现抑郁、焦虑、狂躁等精神或情绪障碍表现。
低热
持续或间歇性低热。
40岁以上新近有以下表现者应警惕胰腺癌可能,尽早就诊。
持续性上腹不适,进餐后加重伴食欲下降;
不能解释的进行性消瘦;
新发现糖尿病,或者糖尿病突然加重;
多发性深静脉血栓,或游走性静脉炎;
有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者。

就诊科室
胰腺癌应在普外科、消化科或肿瘤科就诊,也有少数患者因黄疸而就诊于传染科或肝病专科。

相关检查
体格检查
除了消瘦、皮肤巩膜黄染、腹部压痛外,医生体检可以摸到肿大的肝脏和胆囊,有时可以在上腹部摸到一个质地坚硬的肿块。
实验室检查
血淀粉酶
可有增高,空腹或餐后血糖可以升高。
总胆红素和直接胆红素
有胆道梗阻时查肝功能可以看到总胆红素和直接胆红素升高。
碱性磷酸酶和转氨酶
这两项指标可能正常,也可能升高。
肿瘤标志物
胰腺癌没有特异性的肿瘤标志物,但有几种常见的肿瘤标志物可显著升高,包括CEA、CA199、CA125等,可用于辅助诊断、监测治疗疗效和复发,尤其是CA199最为常用,血清CA199>37U/ml作为阳性指标,重复检测效果通常优于单次检测,重复测定应至少相隔14天。
影像学检查
B超
可用于患者初诊时的常规检查,因胃肠道内气体、患者体型等因素影响,胰腺经常显示不清,若看到胆道和胰管的扩张,可有一定的提示作用。
增强CT
是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法,可用于定位、定性诊断、鉴别诊断和分期。
MRI及MRCP
磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)不作为诊断胰腺癌的首选方法,胰腺病变鉴别诊断困难时,可作为CT增强扫描的有益补充。
MRCP可以更清楚地显示胰管和胆管的梗阻和扩张部位及程度,帮助判断病变部位,从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断。
PET-CT
正电子发射计算机断层显像(PET-CT)可显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷,在发现胰外转移和评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。
内镜超声
内镜超声(EUS)不仅可以发现较小的胰腺癌,更重要的是,可以在EUS引导下对发现的病变进行穿刺活检,鉴定病变的良恶性。
病理学检查
这是确诊胰腺癌的金标准。除了手术外,获得病理学标本的方法还包括EUS或CT引导下穿刺活检、腹水细胞学检查、腹腔镜探查活检等。
多学科综合诊治是胰腺癌治疗的基础。临床上多个科室的医生会根据每个患者的身体状况、肿瘤部位和大小、侵犯的范围、黄疸水平和肝肾功能情况等,通过多学科的讨论和协作,为患者制定个体化的综合治疗方案。

胰腺癌的治疗手段主要包括手术、化疗、放疗、介入治疗和支持治疗等。
根据胰腺癌与周围血管的关系和远处转移情况,胰腺癌可以分为可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、不可切除胰腺癌,这三种情况所对适用的治疗方式不同。
对于可切除胰腺癌,尽早行根治手术,术后根据病理和患者情况选择辅助治疗。
对于可能切除胰腺癌,可以先给予新辅助治疗(即手术前先给予化疗),再评估能否手术切除。
对于不可切除胰腺癌,可以采取化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗;对于不能耐受放化疗者,可以给予营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。
药物治疗
这里的药物治疗主要指对胰腺癌患者的支持治疗,使患者可以接受手术、放疗、化疗等。
镇痛
胰腺癌患者的疼痛可能会非常严重,医生会根据情况给予镇痛药物。
镇痛药物治疗遵循WHO三阶梯镇痛药物治疗。以阿片类药物为主。如药物不能控制疼痛或副作用不能耐受,可以考虑无水酒精注射或手术止痛。
抗感染
如果患者合并胆道感染,医生会及时予抗感染治疗。
控制血糖
胰腺癌患者可能存在血糖波动,或者同时患有糖尿病,这些患者均应接受规范化降糖药物治疗。
营养支持
对于晚期恶病质的患者,可以根据其胃肠道功能和全身营养状况给予肠内外营养制剂支持。
其他
对于因胰腺外分泌功能不足导致营养吸收障碍的患者,可给予胰酶替代治疗。

化疗
晚期患者或手术前后的患者都应该进行化疗。
胰腺癌对化疗不敏感,推荐吉西他滨、氟尿嘧啶类(包括卡培他滨、S1)等单药方案化疗6个月,对于一般情况较好的患者,可以采取联合化疗方案。
放疗
放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段,特别是放化疗结合,是局部晚期胰腺癌的首选治疗方式。目前,胰腺癌术后放疗的作用价值尚存争议。
因胰腺癌对放疗的抵抗性较高,同时相邻器官对放射的耐受差,所以调强放疗技术以及立体定向放射治疗技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗,放疗剂量模式也逐渐向高剂量、少分次(大分割放疗)方向改变,这使得胰腺癌的局部控制率、疼痛缓解率以及生存率都获得了改善和提高。

手术治疗
手术切除是胰腺癌患者获得治愈和长期生存的唯一有效方法,但是超过80%的患者因确诊较晚失去根治手术的机会。
胰十二指肠切除术(Whipple手术)是胰腺癌最常用的根治手术,切除范围为包括胰头(包括钩突)、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管,以及相应区域的淋巴结。
根治性胰体尾联合脾脏切除术:胰体尾癌推荐进行。
全胰切除术:肿瘤较大,范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。
术后应遵照医嘱定期随访,术后第1年,建议每3个月随访1次;第2~3年,每3~6个月随访1次;之后每6个月随访1次,随访内容包括血常规,肝肾功能,肿瘤标志物检查,以及影像学检查等。
介入治疗

可在X光、超声或CT等引导下进行经动脉灌注化疗、消融治疗等。
如有黄疸、梗阻或者出血等情况的患者,可以通过经皮经肝内支架引流(PTBS)、经皮经肝胆管引流术(PTCD)、消化道支架植入术、血管栓塞治疗等介入治疗来缓解黄疸、止血、解除或减轻梗阻。
中医治疗
中医药可帮助胰腺癌患者术后功能恢复,减少放化疗毒性反应,改善生活质量,可单独或与其他抗胰腺癌药物联合应用。但其用于治疗胰腺癌的具体疗效还有待更多的研究证实。
前沿治疗
靶向药物,如靶向血管的贝伐珠单抗、靶向表皮生长因子及其受体的西妥昔单抗、厄洛替尼等与化疗药物联合,或者单用对胰腺癌有一定的疗效。
免疫治疗药物如PD-1抗体等对于一线化疗后病情出现进展的患者可以考虑选用,但使用前需进行与肿瘤的发生密切相关的基因检测(MSI或MMR检测)。
胰腺癌的预后极差,总体 5年生存率 仅约5%,接受根治性切除术的患者5年生存率也不超过20%。而未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月。
并发症
肿瘤直接导致的并发症
肿瘤压迫症状可导致胆道梗阻症状或十二指肠被侵犯后出血等。
肿瘤导致胰腺功能异常,新发糖尿病或已有糖尿病加重。
胰腺癌术后并发症
胰腺术后并发症的发生率较高,如胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空延迟、腹腔出血等,严重者可致病人死亡。
复发/转移
胰腺癌的治疗周期长,很难达到完全缓解,较难界定复发。这类患者预后极差,常常发现时已经发生了肿瘤转移,最常见转移部位为肝脏。

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