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原创 儿童腹腔镜脾切除35例分析.临床小儿外科杂志[J],2013,12(3):216-218

徐冰 副主任医师 四川省人民医院 小儿外科
2013-09-27 846人已读
徐冰 副主任医师
四川省人民医院

儿童腹腔镜脾切除术35例分析

徐冰⒈#  彭兵2.#  曹李明⒈  刘文英⒈*

1四川省医学科学院&四川省人民医院小儿外科,成都 610072

2四川大学华西医院普外科,成都 610041

#共同第一作者

  * 通讯作者(correspondence author), E-mail: wenyingl@126.com四川省医学科学院·四川省人民医院小儿外科徐冰

 

摘要目的 探讨腹腔镜下儿童脾切除术的手术方法及治疗经验。 方法 2007年4月至2011年8月对35例儿童行腹腔镜下脾切除术。本组35例中男18例,女17例。年龄4岁10个月~16岁3个月,平均8岁7个月。结果 本组中2例因脾蒂血管出血中转开腹,2例因脾脏巨大无法装入取物袋而于主操作孔处增加约5cm长辅助切口取出脾脏,其余患者均顺利完成手术。手术时间70~180min,平均125 min;术中失血15~200mL,平均25mL。35例患者均恢复顺利,术后住院6~10天,平均7天。29例患者获得术后3~25月的随访,无特殊异常。结论 腹腔镜下脾切除术安全可行,并且手术创伤小,患儿恢复时间短。

关键词】 腹腔镜 儿童 脾切除术

 

Laparoscopic splenectomy in children. XU Bing⒈#,PENG Bing2.#,CAO liming⒈, LIU Wenying⒈*.

1.Department of Pediatric Surgery, Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital. Chengdu 610072,China

2. Department of General Surgery , West China Hospital , Sichuan University , Chengdu 610041 , China

#co-auther

* correspondence author, E-mail: wenyingl@126.com

AbstractObjective To review our experience in Laparoscopic splenectomy in children. Methods  From April 2007 to June 2011,35 children (18 boys and 17 girls) aged from 4 years and 10 months to 16 years and 3 months (mean 8 years and 7 months)underwent laparoscopic splenectomy .Results The operation in the all cases had been performed successfully without any severe complications. The average time of the operation was 125 minutes. The average bleeding volume during the procedure was 25 ml. Conclusion Laparoscopic splenectomy is safety in children. And it is beneficial to be of lesser trauma during procedure and shorter time for recover.

key words】Laparoscopy  Children  Splenectomy

 

2007年4月至2011年12月,作者在四川省人民医院在和四川大学华西医院共行腹腔镜下儿童脾切除手术35例,均取得了良好的效果。现将手术方法、适应证的选择、并发症及我们的治疗经验介绍如下。

资料和方法

一、一般资料

本组35例中男18例,女17例。年龄4岁10个月~16岁3个月,平均8岁7个月。35例患者中特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)24例,溶血性贫血10例,自体免疫溶血性贫血1例。脾脏大小8 cm×4 cm×4 cm~23cm×15 cm×8cm,平均13 cm×9 cm×5 cm。所有患者术前常规血液检查,对症成分输血,纠正贫血,术前及术中输血小板,使血小板达到可耐受手术范围。术前灌肠并留置尿管及胃管,胃肠减压,有利于增加气腹空间,便于镜下观察及操作。

二、手术方法

手术采用气管插管麻醉,术中患儿采取平卧位,头高l5~20,右侧倾斜30。

手术医师及扶镜医师站在患儿右侧,第一助手在患儿左侧。脐周缘切口为腹腔镜观察孔,气腹针建立气腹,置入10 mm Trocar鞘放入腹腔镜观察;腹腔镜直视下在左锁骨中线与肋缘下5 cm交界处切口置入10 mm或12mm Trocar鞘为主操作孔,剑突下及左肋缘下腋前线处穿刺置入5 mmTrocar鞘为辅助操作孔。探查腹腔内情况,了解脾脏大小、位置及周围有无粘连,探查有无副脾;主操作孔置入超声刀,镜下游离脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带及脾膈韧带;适游离脾蒂,经主操作孔内置入切割闭合器,结扎切断脾蒂;经主操作孔置入取物袋,将已切除的脾脏装入袋中,将取物袋口经主操作孔切口提至体外,环钳伸入袋中将脾脏夹碎后取出;探查腹腔创面无活动性出血,左肋缘下腋前线操作孔置入血浆引流管于脾窝;关闭切口,结束手术。

结果

本组中2例因脾蒂血管出血中转开腹,2例因脾脏巨大无法装入取物袋而于主操作孔处增加约5cm长辅助切口取出脾脏。其余患者均顺利完成手术。3例患者术中发现副脾,其中1例为多发性副脾。手术时间70~180min,平均125 min;术中失血15~200mL,平均25mL。所有患者均于术后第一天拔除尿管,术后2-4天拔除胃管进食,无切口感染、脾窝积液等术后并发症发生,35例患者均恢复顺利,术后住院6~10天,平均7天。本组29例患者获得术后3~25月的随访,无特殊异常。其中16例特发性血小板减少性紫癜患者获得术后5~25月随访,12例患者效果良好,2例患者术后血液指标变化不明显,有2例患者术后半年复发。

讨论

1992年Delaitre报道了首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)[1],因LS手术相比开腹脾切除具有手术创伤小、术后疼痛轻、生理功能干扰少、术后恢复快、住院时间短及伤口美观等许多优点[2-4],很快引起了世界各国临床医师的关注,并在各国逐渐开展,有学者甚至将腹腔镜脾切除术认为是脾脏外科的标准手术方式[5]。但与LC(腹腔镜胆囊切除术)等一般手术相比,由于脾脏本身的结构特点以及与周同脏器的解剖位置密切,给手术操作造成一定的困难,加上腹腔镜手术本身的局限性,LS手术操作难度相对较大,目前临床开展相对不多。儿童LS手术就更少开展[6-8]

小儿腹腔镜脾切除术的适应证大致与传统的开腹脾切除术相同,包括:①血液疾病如原发性血小板减少性紫癜(ITP)和各类溶血性贫血等;②脾脏外伤;③脾脏肿瘤、囊肿;④脾功能亢进。相对禁忌证包括:脾脓肿、脾动脉瘤、门静脉高压症巨脾,由于腹腔镜手术的特点和局限性,对这类疾病,不能用于所有患儿。巨脾、既往有上腹部手术史者,经腹腔镜脾切除,暴露脾不清晰,操作较困难;脾恶性肿瘤、脾脓肿、脾动脉瘤等,手术中应避免意外的破裂出血,肿瘤或感染扩散,应慎用腹腔镜切除。还有容易引起出血的门脉高压继发脾功能亢进等,均应列入相对禁忌证。而难以纠正的凝血功能障碍以及可能使手术风险明显增加的其他伴随病变是腹腔镜脾切除手术的绝对禁忌证[9-11]

对于拟行脾切除的各类血液病患儿,如果发现合并红细胞及血小板减少,术前应给予成分输血,输入相应的红细胞及血小板,提高血红蛋白到9 g以上,血小板至正常范围。因腹腔镜脾切除过程中,一旦发生大出血较难控制,常需改做开腹手术,因此术前也应备足血液。有人报告对巨脾的患儿,腹腔镜脾切除术前先行脾动脉栓塞术,使脾脏体积缩小,有利于手术及减少术中出血[12]。对儿童患者,术前灌肠、导尿、置胃管胃肠减压,有利于增加气腹空间,便于镜下观察及操作。

腹腔镜脾切除术体位的选择有多种[4-6,13],基本上可以分为平卧位和右侧卧位两类,两种体位选择各有优缺点,平卧位在暴露脾蒂和脾胃韧带方面比较容易,而暴露处理脾膈和脾肾韧带比较困难,脾脏位于脾窝内,游离时需要适当的牵拉,增加了出血的风险,而右侧卧位时脾脏位置相对较浅,处理脾周韧带比较容易,但脾蒂位于脾脏下方,处理起来相对比较困难。国外医生多数选择右侧卧位,而本组病人全部选择平卧位。我们的经验是体位的选择主要根据手术医生的操作习惯和熟练程度而选择,没有优劣之分。本组患者均采取平卧位,头高l5~20°,右侧倾斜30°。既保证了脾蒂的保留良好,又使脾脏适当离开脾窝,有利于脾周韧带的暴露。

大部分关于腹腔镜脾切除术文献的描述都是先游离脾周韧带,再游离切断脾蒂[4,10,11],本组早期也是如此顺序操作。脾脏质地较脆、血供丰富,一旦出血难以控制,而且毗邻器官较多,局部解剖结构复杂,儿童腹腔空间小,术中抓持和牵引困难,手术风险较大,特别是脾脏较大时,手术操作更加困难。本组两例术中中转开腹患者,就是因为脾脏较大,在游离脾周韧带过程中脾蒂血管出血而中转开腹。后期,我们术中首先处理脾蒂,特别是对巨脾患者,首先游离结扎脾动脉或者结扎切断脾蒂,再游离脾周韧带。首先处理脾蒂可以有效的控制出血,而去结扎脾动脉后脾脏体积可以有明显的缩小,增加了手术空间,降低了手术难度和风险。

儿童腹腔内空间较小,标本袋袋口展开困难,将脾脏送人袋中费时费力,容易损伤破碎,可能导致了脾脏腹腔内种植。如果脾脏较大导致脾脏置入标本袋中困难,可以考虑在主操作孔处延长增加辅助切口,用手辅助将脾脏放入标本袋中或者直接取出。这样可以大缩短脾脏取出,从而减少整个手术时间。气腹对儿童呼吸影响相对较大,需要尽量缩短手术时间。本组中两例患者脾脏巨大无法完全装入取物袋中,遂增加辅助切口取出脾脏。

儿童腹腔镜脾切除术在临床开展不多,其中重要的原因是由于腹腔镜下组织的分离、切割、止血、结扎和缝合等操作相对比较困难,而儿童因为解剖生理上的原因,空间受限,手术中的操作相比成人难度更大。近年来超声刀和切割闭合器的运用使腹腔镜操作变得更加方便和可靠,同时也大大缩短了手术时间,但切割闭合器价格较高,会相应增加患者手术费用,可以根据患者经济情况及手术中状况选择使用,术中采用丝线结扎或者其他方式离断脾蒂,只要操作轻柔仔细,同样可行。因为儿童腹腔镜脾切除手术多以治疗血液性疾病为主,术中切除脾脏后应仔细探查是否存在副脾,副脾残留可导致疗效欠佳或复发,有文献统计18 ~20%的患者有副脾存在[9],副脾多分布在脾门、胰尾、大网膜,而腹腔镜手术由于视野清晰及放大作用,操作空间大,副脾发现高于开放手术[14]。本组3例患者术中发现副脾,其中1例为多发性副脾。

根据本组经验,只要手术指征明确,术前准备充分,术中操作轻柔仔细,儿童腹腔镜脾切除术是安全、可靠的,相比开腹脾脏切除手术优势明显。随器械的不断改进和经验不断积累,腹腔镜脾切除手术将可能成为儿童择期脾脏切除术的主要首选术式。

 

参考文献

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<!--[if !supportLists]-->13.    <!--[endif]-->Podevin G, Victor A, De Napoli S,et a1. Laparoscopic splenectomy: comparison between anterior and lateral approaches. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011,21(9):865-8.

<!--[if !supportLists]-->14.    <!--[endif]-->Park AE,Biryisson G,Mastrunyelo MJ,et a1.Laparoscopic Splenectomy:outcomes and lessons learned from eases.Surgery,2000,128:666-667.

 

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徐冰 副主任医师

四川省人民医院 小儿外科

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