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游泽山 主任医师 中山一院 妇科

双胎妊娠一胎死亡并经阴道排胎如何治疗?

游泽山 主任医师 中山一院 妇科
发表于2018-02-09
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各位朋友:大家好!好久没有写科普文章了,说自己很忙,是借口,说没有灵感,更是托辞,其实是自己在偷懒。有一个比较特殊病例,治疗上有些争议,各种治疗方法,均有利弊。现拿出来让大家分析分析,也希望能形成一些共识。更希望我们的年轻医生能从中得到一些启发。这是几年前我碰到的一个病例,病人35岁,多年不孕,在我院试管婴儿双胎妊娠,是双绒毛膜双胎,孕21周双胎中一胎停止发育,孕27周诉阴道分泌物增多,疑破水。继发子宫收缩,来我们医院急诊时,做阴道检查,见胎儿堵塞在阴道口。现在让我们讨论一下,下一步治疗方案?

既然胎儿已排在阴道,取出胎儿是必须的,尽可能高位断脐也是应该的。我们当时曾尝试高位断脐,但在绑线的过程中脐带就自行断了,说明脐带已经组织变性,没有了弹性。

胎儿顺利取出,发现宫颈口已回缩,这时候该不该缝扎宫颈,如果缝扎宫颈有什么注意事项?不缝扎宫颈又如何安胎治疗?我们当时也很纠结?究竟如何治疗?

针对这样比较特殊的病例,我们马上组织了讨论,有些专家主张环扎,其理由是:如果不环扎,只要再有宫缩,宫颈口很容易扩张,就象宫颈机能不全的病人一样,另一胎的水囊就很容易突出宫颈口,继发胎膜早破。第二胎就难以保住。另外,宫颈环扎使宫颈口变紧,在一定程度上减少了上行感染的机会。部分专家不主张宫颈环扎,其理由是:排出的胎儿很可能已存在宫内感染,宫颈环扎有可能让已有感染的宫内分泌物,排出不畅,相当于在宫腔内放了一个定时炸弹。另外,宫颈环扎也会刺激子宫收缩,诱发早产。

最后,我们的做法是:排出胎儿后用一次性的导尿管插入已排出胎儿的羊膜腔内,用千分之一的安多福进行灌注,大约十分钟后,再用生理盐水灌注。至流出的生理盐水变清。目的就是要消毒可能感染的羊膜腔,不想让宫颈环扎后,已经感染的羊膜腔引流不畅,留下后患。

消毒宫腔后,我们就用穆斯林带环扎宫颈,手术确实很简单,但术后的处理更重要!首先是术后的抗感染,排胎的羊膜腔我们是消毒了,但不排除有菌血症的可能,故术后抗感染是必须的,我们当时是使用了泰能三天,后来有专家认为,我们下手太很了。术后的安胎也很重要,当时我们的东院没有E保,我们就用了安宝,静脉用了三天,口服一周。一周后,病人起床活动,二周后病人回家安胎。孕39周临产,拆除宫颈环扎线,顺产一男婴。母子平安!

这个病例比较特殊,如果有什么经验值得总结的话,我认为当时决定宫颈环扎是非常关键的。如果不做宫颈环扎,我估计只要有轻微的子宫收缩,宫颈就会扩张,另一个胎儿的水囊就会突出宫颈口,成功安胎的机会不能说绝对没有,但应该很小。而且病人是不可能起床活动的,生活上会很不方便,生活质量下降。另外,羊膜腔灌注千分之一的安多福也很重要,如果不消毒已排胎的羊膜腔,环扎后羊膜腔内感染性分泌物会引流不畅,后果也不堪设想。细节决定成败,思路决定出路。当医生的最重要的是注意细节,胆大心细,敢于担当。这样造福的是病人!成就是我们自已!也只有这样,我们就无愧于人民的白天天使!无愧于保护人类健康的守护神!

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