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原创 痤疮

王宝崇 主任医师 阳泉市第一人民医院 皮肤科
2008-12-14 2702人已读
王宝崇 主任医师
阳泉市第一人民医院

痤疮是常发生在青年男女的一种自限性、炎症性疾病。

【病因及发病机理】

确切的病因尚未清楚,可能涉及雄性激素、皮脂生成和丙酸痤疮杆菌感染等因素,遗传也是个重要方面。血中的雄性激素有两个来源,一是由性腺和肾上腺产生的雄性激素前体,二是血浆中的雄性激素前体在皮肤内转变成更强的雄性激素(靶组织雄激素)。严重的痤疮患者血中雄性激素前体明显增加,轻症患者只是组织雄性激素水平升高。皮脂腺功能亢进,生成过多皮脂,也是痤疮发生的一个重要因素。痤疮杆菌感染引起的免疫反应与炎症性皮损的发生有关。广谱抗生素对痤疮有效,但不一定能减少局部痤疮杆菌的数量。阳泉市第一人民医院皮肤科王宝崇

在某些因素的影响下,毛囊漏斗部上皮增生,形成过量的角质形成细胞,加上细胞间物质的改变,使角质形成细胞彼此牢固粘附,再与皮脂和细胞混合,便构成充塞在毛囊口的“粉刺”。

【临床表现】

皮损主要分布在面部和胸背部。初发的基本损害是粉刺,无明显炎症。粉刺为针头大的小结节,“黑头粉刺”位于开放的毛囊口顶端,可挤出较硬的脂栓。无“黑头”而位于皮内,但可触及的小结节,称为“白头粉刺”或“闭合性粉刺”。随着病程的发展,可出现各种炎症性皮损及后遗病变,包括红色小丘疹、小脓疱、炎性结节、囊肿、脓肿、窦道和疤痕等。患者往往同时存在多种皮疹,但可能以某一种为主。本病无明显自觉症状。炎症重的皮损可引起不适、疼痛和触痛等。有碍仪容,这也是个令人烦恼的问题。按病变的主要表现,分以下几个临床类型。

1.丘疹性痤疮  以炎性丘疹为主,丘疹中央有时可见粉刺。

2.脓疱性痤疮  以小脓疮为主,伴有炎性丘疹。

3.囊肿性痤疮  出现许多大小不等的皮脂腺囊肿,感染后即成脓肿,常破溃溢脓,形成窦道和疤痕。

4.结节性痤疮  侵犯部位较深,形成深在的炎性结节。

5.萎缩性痤疮  炎症性病损消退后遗留许多凹坑状萎缩性瘢痕。

6.聚合性痤疮  皮损多形,可出现各种炎症性和非炎症性病变。病情往往较重。

7.恶液性痤疮  此型发生在身体虚弱者。皮损有丘疹、脓疱和结节等。病程长,经久不愈。

8.暴发性痤疮 偶见于青年男性。突然出现许多炎症很重的皮损,形成结节和溃疡,除局部疼痛不适外,还可伴有全身发热和多发性关节痛。后期,遗下显著的疤痕。

本病的发生多数是始于青春发育期,但个别病例可早至6~8岁,或晚至30岁以后。自然病程长短不一,但绝大部分患者在青春期后可自行痊愈或症状好转。少数患者的痤疮期可一直拖延到30~40岁。病情轻重的波动很常见,有的在夏季减轻,有的在月经期加重。

【治疗】

痤疮的疗法十分繁杂。因痤疮本身有自限性,自然病程波动很大,且对安慰剂的反应也相当明显,故疗效评价颇不容易。痤疮治疗的4大原则是:①纠正异常的毛囊角化,②抑制皮脂腺的分泌活动,⑧减少毛囊内细菌(特别是痤疮杆菌)的数量,④消除局部炎症反应。

痤疮的表现各式各样,疗法选择应有针对性,例如,以粉刺为主的痤疮和炎症很重的痤疮在处理上是大不相同的。

1.一般处理痤疮患者的皮肤往往相当油腻,经常用肥皂或洁净杀菌剂洗脸有好处,尽管这不是有效的治疗措施。少吃甲壳类、巧克力、甜食、牛奶和油腻的食物。海鲜和含碘盐有时会加重病情。虽然对控制饮食的必要性目前尚有异议,但在临床上还是应该尊重患者自身的体会,避免食用某些可使症状加重的饮食。

2.外用药

(1)维A酸:维A酸制剂外涂主要适于治疗以粉刺为主的痤疮。可配制成0.01~0.025%凝胶、0.05~0.1%霜、0.05%洗剂。药物的剂型、浓度和涂药次数均应根据患者用药后的反应情况作适当调整,通常从低浓度开始,先每日涂1次,以后改为2次。避免在沐浴后马上涂药,在治疗期间少晒太阳。在用药初期,皮损症状可能会加重,但继续治疗,粉刺就会自动排出或易于挤出。主要副作用是刺激性和脱皮。维A酸无抗菌作用,若与过氧化苯甲酰合用,效果更好。两药合用刺激性增加,应注意控制涂药次数。

(2)过氧化甲苯酰:本药配成2.5~5%洗剂或凝胶剂外用。按患者耐受情况,逐渐增加浓度。每日涂药2次。主要作用是减少毛囊痤疮杆菌的数量和减轻甘油三脂的水解。此外,对异常的角化过程如粉刺也有抑制作用(比维A酸弱)。副作用包括皮肤干燥、刺激和变应性接触性皮炎。

(3)抗生素:常用的抗生素包括四环素(0.55~15%)、红霉素(25%)和克林霉素(1%)。可配成水-乙醇溶液或其它制剂。克林霉素洗剂配方:克林霉素600mg,70%异丙醇48ml,丙二醇6ml,水6ml。通常在用药后3~4周才开始生效,抗生素制剂能预防和减少炎症性损害的出现。

(4)硫磺、雷琐辛和水杨酸:可配成适当浓度的洗剂、霜和糊剂外用。作用机理不详,可能主要是起角质溶解和剥脱作用,尚无根据证明具有抑制皮脂腺分泌的效能。Vleminckx溶液含硫磺、多硫化钙和硫代硫酸钙,用于严重的痤疮,但长期使用会引起皮肤干燥和起裂。

(5)糖皮质激素:如用含0.1%地塞米松和1%氯霉素的霜剂涂布亦有疗效。该药以塑料(聚乙烯薄膜)封包治疗结节、囊肿性痤疮效果尤佳。

3.内用药

(1)抗生素:四环素及其同类广谱抗生素常用于痤疮治疗,有显著效果。作用机理不详,可能是通过抑制毛囊内痤疮杆菌的生长,从而减少游离脂肪酸的产生。游离脂肪酸是皮脂中主要的刺激性成分,与痤疮皮损的发生有关。①四环素:通常采用小剂量长疗程服法。起始量为0.5~1.0g/d,分2~4次空腹口服(饭前或饭后1h以上),2~3周后视症状减轻情况,逐渐减至维持量。维持量大小及疗程长短,在不同病例差别很大。一般病例的维持量为250mg/d,但有些病例每2~3日服250mg也能有效地控制症状。疗程为6个月至1年,也有需1年以上。对十分严重的痤疮,可用特大剂量,2~3g/d。本药禁用于孕妇和儿童。长期服药可引起真菌性阴道炎和皮肤革兰阴性细菌感染。对真菌性阴道炎,可给予抗真菌剂,或减或停用四环素。皮肤革兰阴性细菌感染表现为炎症很重的多发性毛囊性小脓疱(肠杆菌或克雷白杆菌),或无痛的炎性结节、囊肿(变形杆菌);应根据药敏试验选用适当的抗生素(如氨苄青霉素)治疗。采用大剂量四环素时,应经常监测造血系统和肾功能。②二甲胺四环素(即美满霉素、米诺四环素):适用于其它抗生素效果不好的病例,疗效优于四环素和红霉素,对炎症性痤疮效果良好,可使皮损区痤疮丙酸杆菌数量减少,炎症明显减轻,并可减少局部皮脂分泌。Rossman对36例Ⅲ度痤疮患者先口服四环素(1g/d)6周,随后口服美满霉素(150mg/d)6周,结果发现美满霉素效果满意,那些对四环素治疗无效的病例患者采用美满霉素治疗后可使皮疹数量减少54%。Eady采用美满霉素(100mg/d)12~24周后,痤疮患者皮损处的丙酸杆菌减少的数量超过四环素的10倍,且疗效较持久。剂量为100~200mg/d。本药副作用小,个别患者可发生头痛、消化道不适及荨麻疹等不良反应。③红霉素:常用于不能耐受四环素的患者。剂量和方法与四环素同,但可略减量(250~500mg/d)。④去甲氯四环素:起始量为300~600mg/d,较少采用。易引起光过敏反应和肾源性尿崩症。⑤克林霉素:仅用于严重病例。150~300mg/d,分次口服。副作用是伪膜性肠炎

(2)异维A酸(异维A酸):适用于严重的结节囊肿性痤疮和易形成疤痕的严重的丘疹脓疱性痤疮。一般剂量为1mg/kg/d,也可酌情增至2mg/kg/d。每日量分次就餐时服。疗程6~20周,有时可略缩短,因为皮损若已消退70~80%,停药后病情仍会继续改善。经足量治疗后,大多数病例可长期缓解。少数病例在停药后复发者,可在停药8周后给予第2个疗程。作用机理不详,可能对痤疮生成的各个环节都有影响,包括抑制皮脂腺分泌,减少毛囊内痤疮杆菌的数量(间接的作用),延缓角化和抗炎症作用。副作用包括唇炎、皮肤干燥、结膜炎、鼻出血、指尖脱皮和脱发等。偶见假性脑病。因有致畸作用,孕妇禁忌,育龄妇女在用药期间必须避孕。在用药前后均要检测血象、血清甘油三脂和肝功能。

(3)雌性激素:各种雌性激素都可减少皮脂的生成,故可用于痤疮的治疗。但因所需剂量较大,方法较难掌握适当,故不宜作为常规使用,仅用于少数顽固的病例。男性甚少使用。①口服避孕药,最好是用乙炔雌二醇含量较高(100μg/片)并加有黄体酮的避孕药片。从月经周期第5d开始,连服20~21d。停药后很快来月经,然后再重复下一个疗程。总疗程在3~4个月以上,但不应超过1年。要注意的是在用药开始的第1~2个月经周期时,皮损炎症有时反而加重,但后来会逐渐好转。奏效慢的原因是本疗法只起预防作用,对已出现的皮损几无影响。口服避孕药中的有效成分是乙炔雌二醇,黄体酮只是为了保证停药后很快来月经。常见的副作用包括恶心、体重增加、色素斑、乳房压痛、无月经和黄褐斑。症状轻,通常不影响治疗的进行。②结合雌激素,0.625~5.0~12.0mg/d,在月经后第14d(排卵后)开始服用,为期2周(不加黄体酮)。③其它如醋酸环丙孕酮、螺内酯(40~60mg/d,连服1月)和西咪替丁(0.6g/d),都具有一定的抗雄性激素作用,可试用于本病的治疗。

(4)糖皮质激素:通常用泼尼松,40~60mg/d,分次口服。因本药具有很强的抗炎作用,故适用于皮损炎症特别重的病例。对有11或12羟酶阻滞物或雄性激素含量过高的女性病例,少量糖皮质激素与雌性激素并用,可更大程度地降低血浆雄性激素含量,提高疗效。泼尼松不宜久用,待症状缓解后尽快撤减,以免引起各种副作用,包括类固醇痤疮。

(5)氨苯砜:本药有一定的抗炎作用,主要用于严重的结节囊肿性痤疮和暴发性痤疮。50~150mg/d,口服。用药前要查明患者是否有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6PD)缺乏,治疗中注意避免发生溶血性贫血和正铁血红蛋白血症

(6)维生素:维生素A、B2、B6、C和E,尽管难以证实其客观效果,但通常可作为辅助药物服用。

4.局部注射疗法  皮损内注射药物的优点是充分发挥该药对局部的作用,大大减少对全身的影响。曲安奈德混悬液,稀释至浓度2.5~10mg/ml,用普通注射器或无针注射器注入结节、囊肿性皮损内,每处量为0.05~0.25ml,最多不超过0.5ml。每周注射总量控制在20mg以下。每2~3周重复1次。

5.紫外线  紫外线照射对部分患者可能有效,因为临床上确有些痤疮在夏季症状明显减轻。给予红斑量照射,引起适度红斑和脱屑。

6.X线  目前很少用X线治疗痤疮,仅偶尔用于个别对常规治疗无反应的顽固病例。每周照射1次,每次量为80~100cGy,总量为1000cGy左右。在照射时要妥善保护正常皮肤和重要结构。X线可使皮脂腺变小,但这种作用是暂时的,在停止照射后3~4个月,皮脂腺恢复原状,痤疮往往复发。

7.冷冻疗法  有不同的方法,包括:①外涂由沉降硫磺、粉状干冰和丙酮组成的雪泥。②用浸过丙酮的二氧化碳雪磨擦皮肤。③液氮喷射法或接触法。对结节、囊肿性痤疮,直接冷冻皮肤需较长时间。

8.粉刺挤出术  用专门的粉刺挤出器除去粉刺,尤其是闭合性粉刺,这对控制炎症性皮损的出现有明显效果。开放性粉刺一般不会发炎,其挤出只是为了改善外观。挤出器必须置于粉刺的正中,防止因放置不当而把粉刺挤入真皮内。

9.磨削术  对痤疮后遗的疤痕,可采用皮肤磨削术。由于术后会出现持久的红斑和色素减退,偶尔还可引起肥厚性疤痕,故此法应由患者本人慎重选择并由有经验的医师操作。

10.白草清肺饮(枇杷清肺饮加白花蛇舌草)  白花蛇舌草60g、生枇杷叶15g、桑白皮9g、生栀仁9g、黄柏9g、白芷4.5g、丹参12g、生甘草3g。此方对以红色丘疹、脓疱、结节或囊肿损害为主的痤疮疗效较佳。

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王宝崇 主任医师

阳泉市第一人民医院 皮肤科

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