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泌尿系肿瘤

EAU2019睾酮热点

发表者:徐运清 687人已读

从EAU前列腺癌内分泌治疗的讲题来看,有关睾酮的研究有一些进展,越来越多的循证证据表明:睾酮在前列腺癌的治疗之前、之中、之后都有比较重要的作用,在前列腺癌的全程诊疗中,睾酮的基线水平以及去势后的水平与前列腺癌患者的预后关系密切。武汉市黄陂区人民医院肿瘤科徐运清

基线睾酮水平预测ADT疗效

那些晚期前列腺癌患者进行ADT治疗,基线血清睾酮水平是否对治疗效果有影响?或者血清睾酮水平是否可以预测ADT治疗的效果?一项来自英国的研究(摘要:1039)对来自两项前瞻性、随机III期临床试验的患者进行分析,这些患者进行了1年的ADT治疗和随访。结果发现,基线血清睾酮低水平 (<250ng/dL) 患者组的所有生存终点 (包括PSA进展时间、PFS和OS)均较差。这说明了什么呢?ADT治疗期间,基线睾酮水平对我们预测治疗效果和预后是有提示效果的,治疗前基线血清睾酮低水平 (<250ng/dL) 患者预示着较差的预后,睾酮对临床医生进行治疗和预后显得尤为重要。

ADT延迟给药对睾酮和PSA有影响

2019 EAU报道的一项来自美国的真实世界研究(摘要:904)显示,临床中存在LHRH激动剂给药时间不规律,甚至是延迟给药的情况,用药晚或间隔时间过长而造成睾酮水平过高,PSA也相继会增高,这时候患者紧张,也给我们临床医生造成困扰。这是因为患者进入去势抵抗前列腺癌(CRPC)阶段?还是对睾酮水平抑制的不够?还是应考虑是其他原因造成的?这个研究细致的分析了这种原因。

研究回顾分析了2007年1月1日至2016年6月30日给予LHRH激动剂的85030位患者的资料,评估了延迟给药的频率以及睾酮>50 ng/dL的患者数量,以及后续给药前睾酮和PSA的检测情况。结果发现,26.9%后续给药是有延迟的:14.4%延迟≤1周,3.1%延迟1-2周,9.4%延迟> 2周。当出现用药不规律尤其是延迟后,21%的患者睾酮值超过50 ng/dL; 相反,当提前或按时给药时,只有4%患者的T值高过50 ng/dL。逾1/4的患者ADT治疗过程有延迟给药,其中一半患者晚于1周,逾1/3患者晚于2周,这就造成了治疗过程中无效去势。有许多患者并没有常规评估睾酮值。

这项真实世界的研究提示我们,在整个ADT过程中应严格按时规律用药,同时临床医生应定期监测睾酮水平,以维持睾酮在正常去势水平。

睾酮监测在前列腺癌治疗中的作用

前列腺癌内分泌治疗期间,PSA的监测目前已经得到众多临床医生的关注,对于睾酮的监测越来越多的医生开始重视了,但还是有部分医生会忽略,那么在接受去势治疗的前列腺癌患者应定期检测血清睾酮水平,确保患者维持去势状态。

前列腺癌治疗的去势水平定义为血清睾酮≤50 ng/dl是过去受到检测技术水平的限制,随着睾酮检测技术的提高,我们可以更灵敏地检测睾酮的浓度,近些年来越来越多的循证医学证据表明,应该将去势水平由50 ng/dl降到20 ng/dl在这几年的EAU、AUA、ASCO-GU大会上也有很多学者提出了相同的观点。比如几年前Klotz等在PR-7研究post hoc分析中报道的一线持续ADT治疗后血清睾酮水平对临床结局的影响,626例患者的研究数据清楚的表明,持续内分泌治疗第一年血清睾酮水平越低,内分泌治疗的有效时间越长,生存获益越大;第一年最低睾酮水平≤20 ng/dL和≤50 ng/dL的患者在特因生存率(CSS)和至去势抵抗时间方面均有明显差异。这项研究传递的信息是睾酮越低越好。

大家都非常熟知的EAU指南主编mottet教授在这次大会中也提到,50 ng/dL是之前的标准,去势水平应为≤20 ng/dL获得越来越多支持,但是去势定义的改变过程是比较艰难的,全球所有的去势抵抗性前列腺癌(CRPC)临床试验中耐药患者的病例都是参照50 ng/dL的标准,如果改为20 ng/dL,关于CRPC的注册试验都要重新开展。

Mottet教授同时也提出了重要的一点,如果在ADT治疗一年内,患者睾酮水平能够稳定在≤20 ng/dL,那么药物去势治疗的效果就是非常好的,对于患者也是有益的;若未达到≤20 ng/dL,如果认为≤20 ng/dL是最佳去势水平,则考虑更换ADT药物或选择睾丸切除。所以mottet教授也提出了只有更大规模,循证医学证据更强的临床试验才能回答20 ng/dL和50 ng/dL哪个标准更好,但是遗憾的是目前还没有这样的试验,从目前的趋势来看,越来越多的学者认为20 ng/dL这个睾酮水平是更敏感,对患者更有利的。

LHRHa类药物应用经验

目前公认LHRHa类药物应为贯穿前列腺癌内分泌治疗始终的基础用药,即使患者进展至CRPC阶段,维持患者的去势状态依然必要。在前列腺癌内分泌治疗过程中,应尽可能将睾酮控制在更低水平,这一方面需要选择合适的LHRHa类药物,目前临床可选择的药物有很多。如何在这些药物中选择更有利、临床获益更大的药物也是现在的热点和争议点。更多的循证医学证据表明,亮丙瑞林可将前列腺癌患者的睾酮水平稳定地控制在20ng/dl以下。在ADT过程中,规范的睾酮监测有益于指导前列腺癌的治疗方案,用于患者的预后预测。

这次EAU大会中报道的美国真实世界研究(摘要:904)不正说明了在内分泌治疗期间,定期监测睾酮和规范给药对指导有效ADT治疗和保障患者临床受益的重要性嘛。

参考文献:

Klotz L, O’Callaghan C, Ding K, et alJ Clin Oncol 2015;33:1151–6

Klotz L, O’Callaghan C, Ding K, et alJ Clin Oncol 2015;33:1151–6

Private Practice, Dept. of Urology, London, United Kingdom, Baseline serum testosterone - does it influence androgen deprivation therapy outcomes in hormone na ve advanced prostate cancer patients 2019 EAU abstracts 1039

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发表于:2019-04-03 22:42

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