首页 我的
闫涛 三甲
闫涛 副主任医师
北京302医院 肝病内科

哪些乙肝患者需要抗病毒?

关于是否需要开始抗病毒这个问题,说简单也简单,说难有时也真难!为什么这么说呢,因为现有的各大指南中已经明确了抗病毒的指征,按说医生只要“对号入座”就可以了。但有的时候指南也不能面面俱到,有时单纯的根据指南“对号入座”就有可能错误地开始抗病毒治疗,而有时却可能延误了抗病毒的时机,从而疾病继续进展……北京302医院肝病内科闫涛

先引用2015年我国慢性乙肝诊治指南中提到的抗病毒指征,全文如下:

抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定,同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素,综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者,发现ALT水平升高后,建议观察3-6个月,如未发生自发性HBeAg血清学转换,才建议考虑抗病毒治疗。

推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件:

(1)HBV DNA水平:HBeAg 阳性患者,HBV DNA ≥20 000 IU/mL(相当于105 拷贝/ml);HBeAg阴性患者,HBV DNA ≥2000 IU/mL(相当于104 拷贝/m l );

(2)ALT水平:一般要求ALT持续升高≥2×ULN(超过3个月);如用干扰素治疗,一般情况下ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应<2×ULN;

对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,疾病进展风险较大,可考虑给予抗病毒治疗:

(1)存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化,特别是肝纤维化2级以上。

(2)ALT持续处于1×ULN至2 ×ULN之间,特别是年龄大于40岁者,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗;

(3)ALT持续正常(每3个月检查一次,持续12个月),年龄大于30岁,伴有肝硬化肝癌家族史,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

(4)存在肝硬化的客观依据时,无论ALT和HBeAg情况,均建议积极抗病毒治疗。

特别需要提醒的是,在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高,也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者,其AST水平可高于ALT,此时可将AST水平作为主要指标。

对于上述指南的内容,也没有必要太多的解读,必竟文字内容并非难懂。只是在这里强调以下几个问题:

1.对病情动态的观察很重要。

2.抗病毒要有积极的心态,包括医生和患者,而不是消积等待。

3.家族史很重要,尤其是直系亲属中有患乙肝肝硬化肝癌的情况。

4.对于HBeAg阴性(俗称小三阳或一、五阳)的患者,更应谨慎对待。由于肝病发作的隐匿性特点,很容易将低水平复制期(一种HBV携带状态)和HBeAg阴性的慢性乙肝相混淆,即使是专科医生有时也会弄错。需要仔细甄别,高度重视。因为低水平复制期不一定需要抗病毒治疗,而HBeAg阴性的慢性乙肝进展速度更快,发生肝硬化肝癌的机率更高,需要尽早抗病毒治疗。

5.转氨酶高不一定就是抗病毒的指征,而转氨酶正常也不能否定抗病毒治疗。

6.如果病情难以直接判断,肝穿是必要的。当然,肝穿也并不是万能的。

本文系闫涛医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载

闫涛
闫涛 副主任医师
北京302医院 肝病内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开