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江苏省中医院儿科重点病种诊疗规范优化方案

袁斌 三甲
袁斌 主任医师 江苏省中医院 儿科
2010-06-30 23055人已读
袁斌 主任医师
江苏省中医院

支气管肺炎

支气管肺炎,又称小叶性肺炎。是支气管壁黏膜及其附近的肺泡发生炎症的疾病。临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽等为特征。本病多见于婴幼儿,以冬春季多发。本病属于中医学“肺炎喘嗽”等范畴。

一、诊断江苏省中医院儿科袁斌

参照国家中医药管理局、中华中医药学会2008年12月发布的《小儿肺炎中医诊疗指南》和2002年第6版《诸福棠实用儿科学》的相关内容进行诊断。

(一)西医:支气管肺炎

    1.可有上呼吸道感染或麻疹、百日咳、流感等传染病史。

      2.患儿多数起病较急,表现为发热,咳嗽,气急,可伴食欲不振,精神萎靡或烦躁不安,轻度恶心、腹泻等症。早期为刺激性干咳,逐渐加重,极期反略减轻,恢复期咳嗽有痰。重症患儿有呼吸增快,鼻翼煽动,口唇发绀,明显三凹征,甚则并发呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病。肺部叩诊浊音,听诊闻及管状呼吸音、中小水泡音。心率增快,心音低钝。

    3.细菌感染血白细胞总数及中性粒细胞数增高,且有核左移及中毒性颗粒,病毒感染白细胞正常或偏低。

    4.胸部X线透视或摄片示两肺中下野有大小不等的点片状阴影,或融合成为片状阴影;也可伴有肺气肿或肺不张。

(二)中医:肺炎喘嗽

    发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状,重者涕泪俱闭,面色苍白发绀。

(三)中医证型:分为常证和变证。常证分为:风寒闭肺,风热闭肺,痰热闭肺,阴虚肺热,肺脾气虚;变证分为心阳虚衰和邪陷厥阴。

二、中医治疗

(一)辨证论治

1.常证

(1)风寒闭肺

症状:恶寒,发热,无汗,呛咳频作,痰白清稀,甚则呼吸急促,舌淡,苔苔薄白或白腻,脉浮紧。

    治法:辛温开肺。

主方:三拗汤加减。

常用药:麻黄、杏仁、牛蒡子、前胡、鱼腥草、甘草。

加减:发热无汗,表证重者,加荆芥、豆豉辛温解表;痰多白黏,苔白腻者,加苏子、陈皮、半夏、莱菔子化痰止咳平喘;若寒邪外束,肺有伏热者,加桂枝、石膏表里双解。

中成药:杏苏止咳颗粒,通宣理肺丸,可选择一种口服治疗。

疗效评估:根据我科主持的“十五”国家科技攻关计划资助项目中小儿肺炎喘嗽中医证候学研究,该型占整个证型分布的2.92%,可出现于本病的早期,以发热相对较轻,咳嗽以呛咳为主,痰量较少为辩证要点。临床治疗多采用辛温开肺法疏风散寒,开宣肺气。三拗汤该方长于开宣肺气,降逆平喘,尤其对于咳嗽症状缓解明显。

(2)风热闭肺

①轻证症状:发热恶风,有汗或无汗,咳嗽气急,痰少,口渴不甚,咽红,舌红,苔薄或薄黄,脉浮数。

    治法:疏风散热,宣肺化痰。

主方:银翘散加减。

常用药:金银花、连翘、牛蒡子、杏仁、桑叶、前胡、枇杷叶、薄荷(后下)、蝉蜕、甘草。

②重证症状:高热微恶风,有汗,咳嗽气急,痰多,烦躁不安,气急鼻煽,口渴,咽部红赤,舌红,苔黄或黄腻,脉数。

治法:辛凉清热,宣肺化痰。

主方:麻杏石甘汤加减。

常用药:麻黄、杏仁、生石膏(先煎)、黄芩、大青叶、桑白皮、法半夏、前胡、莱菔子、生甘草。

加减:咳剧痰多,加浙贝母、瓜蒌皮、天竹黄;热重,加鱼腥草、板蓝根、虎杖。

中成药:急支糖浆、小儿消积止咳口服液、双黄连口服液,任选一种口服。清开灵注射液、双黄连注射液,任选一种静脉注射。

疗效评估:根据我科主持的“十五”国家科技攻关计划资助项目中小儿肺炎喘嗽中医证候学研究,该证型占证候分布的16.25%,多见于支气管肺炎早期,风温重症,多见于风热闭肺向痰热闭肺转化阶段,以发热、痰黄、咽红、舌红为辨证要点,治疗以“清”、“宣”为主,用药轻清宣散,不可过于苦寒。

(3)痰热闭肺

症状:壮热烦闹,咳嗽频作,咯痰黄稠,气急鼻煽,喘剧者可见张口抬肩,摇身撷肚,或有喘憋,喉间痰鸣,面赤,唇红或紫,口干欲饮。舌质红、苔黄腻,脉滑数。

    治法:清热涤痰,止咳平喘。

主方:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

常用药:炙麻黄、杏仁、生石膏(先煎)、葶苈子、桑白皮、黄芩、鱼腥草、法半夏、浙贝母、甘草。

    加减:腑实便秘,加大黄(后下)、芒硝(冲服);口唇紫绀,加丹参、桃仁;痰重,加瓜蒌皮、黛蛤散,必要时加鲜竹沥或猴枣散口服;热重,加虎杖、栀子。

中成药:金振口服液、小儿清肺化痰颗粒、小儿肺热咳喘口服液,任选一种口服。清开灵注射液、炎琥宁注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等,任选一种静脉注射。

疗效评估:根据我科主持的“十五”国家科技攻关计划资助项目中小儿肺炎喘嗽中医证候学研究,痰热闭肺证是小儿支气管肺炎最常见的证候类型,占证候分布的75%,以喘、咳、痰、热四大症为表现,多见于本病的极期阶段,治疗当分清痰重或热重,把握用药时机至关重要。本科主持的“‘十五'国家科技攻关计划项目·小儿肺炎中医证治规律研究”、“开肺化痰解毒法治疗小儿病毒性肺炎痰热壅肺证的研究”等课题研究证实开肺化痰解毒法治疗小儿肺炎痰热闭肺证疗效确切,并对于开肺化痰解毒法治疗的机理进行了深入的探讨,为该疗法寻找了新的分子生物学依据。该课题研究已获省、市、中华中医药学会、中国中西医结合学会等奖励,并已取得一项专利。

    (4)阴虚肺热

症状:病程迁延,低热潮热,面色潮红,干咳无痰或黏痰难咯,唇燥口干。舌红少津、苔少或光剥,脉细数。

    治法:养阴清热,润肺化痰。

主方:沙参麦冬汤加减。

常用药:沙参、麦门冬、玉竹、天花粉、紫菀、桑白皮、地骨皮、百部、干地黄、炙批把叶。

加减:阴虚潮热,加青蒿、鳖甲;痰稠难咯,加川贝母、阿胶(烊化)。

中成药:养阴清肺口服液(膏)、蜜炼川贝枇杷膏、川贝雪梨膏,任选一种口服。

疗效评估:该证型多见于恢复期阶段,根据我科主持的“十五”国家科技攻关计划资助项目中小儿肺炎喘嗽中医证候学研究,占证候分布的2.71%,患儿多以干咳、少痰、舌红少苔为辨证要点。

    (5)肺脾气虚

症状:低热起伏不定,面色苍白无华,动则汗出,咳嗽乏力,喉中有痰,纳呆,大便溏薄。舌淡、苔白滑,脉细软。

主方:人参五味子汤加减。

常用药:人参(另炖)、白术、茯苓、五味子、紫菀、款冬花、百部、甘草。

    加减:低热起伏,营卫不和,加桂枝、白芍、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎);

动则汗出,加炙黄芪、防风;食欲不振,加焦山楂、焦神曲、炒麦芽;腹泻不止,加山药、木香、诃子。

中成药:健脾八珍糕、参苓白术丸、玉屏风口服液,任选一种口服。

疗效评估:该证型多见于恢复期阶段,根据我科主持的“十五”国家科技攻关计划资助项目中小儿肺炎喘嗽中医证候学研究,占证候分布的2.71%,以咳嗽乏力、纳差神疲、动则汗出、易感冒、舌淡为辨证要点。

    2.变证

    (1)心阳虚衰

症状:虚烦不安,面色灰白,呼吸浅促,唇指青紫,额汗不温,四肢厥冷,右胁下胀痛,心悸,小便量少。舌质紫暗,脉细数而弱。

    治法:温补心阳,通脉救逆。

主方:参附龙牡救逆汤加减。

常用药:人参(另炖)、白芍、丹参、制附子、红花、甘草、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)。

加减:口干舌红,加西洋参(另炖)、麦门冬、五味子。

中成药:生脉注射液、参附注射液,任选一种静脉注射。

疗效评估:此证型多见于重症肺炎并发心力衰竭,但由于医疗水平的提高,治疗及时,临床已经少见,一旦出现此证型,须积极进行综合治疗,包括西医药治疗。

    (2)邪陷厥阴

症状:壮热神昏,面色青灰,烦躁谵语,口噤项强,四肢抽搐。舌质红绛、苔黄腻或黄燥,脉弦数或细数。

    治法:清心开窍,凉肝熄风。

主方:羚角钩藤汤加减。

常用药:干地黄、钩藤(后下)、白僵蚕、黄芩、白芍、竹茹、蝉蜕、石决明(先煎)、羚羊角粉(冲服)。

加减:壮热烦闹,加石膏(先煎)、知母、栀子;便秘,加大黄(后下);痰涎壅盛,加猴枣散(冲服)。

中成药:醒脑静注射液、清开灵注射液、热毒宁注射液,任选一种静脉注射。

疗效评估:该型见于重症肺炎并发中毒性脑病。由于医疗水平的提高,治疗及时,临床已经少见,一旦出现此证型,须积极进行综合治疗,包括西医药治疗。

 

三、中医治疗难点分析

支气管肺炎的发病率较高,是小儿住院的首位病种,属于我国小儿四病防治的重点疾病之一,也是威胁小儿生命的主要疾病,虽然随着抗生素的应用,小儿细菌性肺炎的治疗效果明显提高,但随着社会经济发展,卫生条件改善,小儿细菌性肺炎发病率显著下降,病毒性肺炎在肺炎中所占比例升高,西医药在针对病毒性肺炎方面尚无疗效确切的药物可供临床选用,而既往多项研究结果证实中医药在防治病毒性肺炎具有明显的优势和特色,主要体现在减少并发症,提高痊愈率,缩短住院天数,节约费用,减少抗生素的不合理使用。但临床上采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难,主要问题如下:

1.支气管肺炎患儿出现严重并发症时,中药优势不明显,如:呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、微循环衰竭等需要采取中西医结合的治疗方法。

2.既往关于中医药治疗小儿肺炎做了大量的临床与科研工作,均证实中医药对于病毒性肺炎具有肯定的疗效,而对于细菌性肺炎、支原体肺炎等则缺乏有说服力的中医药、中西医结合规范化临床研究总结资料。

3.西医关于支气管肺炎的治疗多以病因分类为依据,根据不同病原体采用有针对性的治疗措施,但对病毒性肺炎未见特异性疗效。中医药在小儿肺炎的治疗中临床应用广泛,效果也值得肯定,但目前还缺乏呼吸道合胞病毒以外的病毒性肺炎(西医不同病因肺炎)的中医辨证论治规律和疗效评价研究,也缺少中医辨证属于痰热闭肺证以外较少证型的规范化研究报告。

4.小儿肺炎的发病年龄以婴幼儿为主,此年龄组患儿中药汤剂口服有一定困难,依从性差,因此开发新的中药制剂对于推广中药在小儿肺炎中的使用率意义重大。

5.反复肺炎是儿科临床医师治疗中的棘手问题,如何运用中药增强患儿体质,减少肺炎发生率是一个重大临床问题。

为了进一步发挥中医药在治疗支气管肺炎中的作用,并使其疗效优势得到认可,本专科拟提出如下解决措施和思路:

1.以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的支气管肺炎患者,但对重症患者的救治,中医药的介入将在对患者整体调节的基础上,减少并发症、控制病情进展。因此,提高中医儿科对支气管肺炎重症患者的救治水平,发挥中医药的作用,将从整体上提高支气管肺炎的疗效、降低病死率。建议在重点专科协作组内重点开展支气管肺炎重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。

2.我科在研究小儿呼吸道合胞病毒肺炎基础上,初步形成了小儿肺炎诊疗方案和疗效评价体系,即将由国家局法规局发布,下一步期扩大西医不同病原体肺炎研究范围,进一步优化小儿肺炎诊疗常规。

3.深入研究小儿肺炎中医不同证型(风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证)、西医不同病因(病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎)的病因病机、辨证论治规律,在此基础上,形成小儿肺炎全面、规范病证诊断、疗效评价体系,优化的临床治疗方案。

4.以便于推广应用为目标,提高有效性、安全性为要求,进行药物剂型改革。研制小儿肺炎的系列院内中药制剂,产生中药新药,争取研制肺炎的中药注射液,完善包括雾化吸入、局部贴敷等在内的综合性治疗方案。

5.对于反复呼吸道感染的患儿,通过平时扶正固本的药物治疗和预防调护措施,增强患儿抗病能力,降低小儿肺炎的临床发病率。

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袁斌

袁斌 主任医师

江苏省中医院 儿科

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