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袁斌 三甲
袁斌 主任医师
江苏省中医院 儿科

中医药联合糖皮质激素治疗小儿肾病综合征疗效好

中医药联合糖皮质激素治疗小儿肾病综合征效果好

小儿肾病综合征(PNS)是由于肾小球基底膜通透性增高,导致血浆内大量蛋白从尿中丢失的临床综合征,其临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症,以白蛋白降低尤为明显,全身明显水肿,血清胆固醇增高,前两者为诊断肾病综合症的必备条件。PNS在小儿肾脏疾病中较为常见, 属儿科常见病,在小儿泌尿系统疾病中占第2位,仅次于急性肾炎,并逐年呈上升趋势。PNS大致属于中医“ 水肿”范畴。近年来中医治疗本病积累了丰富的经验,联合糖皮质激素对于本病的治疗取得了显著的疗效。江苏省中医院儿科袁斌

肾上腺皮质激素目前仍是肾病治疗首选药物,但在治疗过程中引起的不良反应明显,如肥胖、柯兴征、高血糖、高血压、精神症状、易发生感染、骨质稀疏等,有时因其严重不良反应而不得不暂时停用,既对患儿病情的转归不利,又对患儿的生长发育造成影响,加重患儿及家长的心理负担和经济承受能力,单纯用西药去纠正和弥补这些不良反应,效果往往很差。笔者在诊治小儿肾病综合征时,辅以中医药辨证施治,不但可以减轻激素及其他免疫抑制剂的不良反应,而且还能减轻患儿病情,缩短疗程,起到事半功倍之效。

一、正确规范的糖皮质激素使用方法:

激素治疗有多种方案,但是一般均遵循“起始量要足,减量要慢,维持时间要长”的用药原则。8周大剂量强的松(1·5~2·0mg·kg-1·d-1)疗程是鉴定肾病综合征对激素是否有效的方法。正确的激素使用原则为(1)开始用量要足:以泼尼松为例,起始剂量需达到1·5~2·0mg·kg-1·d-1(最大量不超过60 mg/d),足量服药8周; (2)减量要慢:获得缓解后(4~8周)继续原剂量治疗2周,再逐渐减量至单剂量隔日晨起顿服,以后每4周减1次,每次减5~10mg。激素减量的速度应先快后慢; (3)维持用药要久:减至维持剂量0.5~1.0mg/kg,视情况维持一段时间。总疗程6~12个月或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解,减量慢及维持用药久可预防疾病复发。某些难治性原发性肾病综合征(尤其少数病理为微小病变或轻度系膜增生性肾炎者)可以试用甲基泼尼松龙冲击治疗, 0.5~1.0g溶于5%葡萄糖静脉滴注,连用3 d为一疗程,必要时隔1周再用1~2个疗程。(4)对激素治疗8周无效或恶化的病例,应仔细排除影响疗效的因素,除应考虑组织学类型不敏感外,还应分析有无可逆的难治因素存在,如感染、血液高凝状态、严重的低蛋白血症、免疫功能低下等;其次,有些药物亦会降低强的松的疗效,如苯妥因钠等,治疗中应注意。如感染、高凝等,可建议病人进一步检查。根据激素治疗的反应,激素疗效的判断分为:激素敏感、激素部分敏感、激素耐药、激素依赖。

二、中医对激素治疗及其副作用的认识:从中医角度看,任何药物都具有阴阳偏性和脏腑归经。确定药物阴阳属性与归经的一条重要法则是看服用该药后机体出现何种反应。服用激素后,机体出现阳亢或耗阴反应,其药性属阳;服用或减停激素后出现肾脏功能的反应,其归属肾经。激素本是机体内固有的生理物质,与中医“少火”的性质相类似。《内经》云:“少火生气。”使用激素就是利用其“生气”作用而扶正祛邪发挥治疗作用的。但长期大量外源性激素的使用,使其变为“壮火”,从而产生类似“壮火”的副作用。

1.现代研究认为,糖皮质激素有类似中药温阳药的作用,小儿“阳常有余,阴常不足” 若长期应用温阳辛热之品, 更易助火生热,长期使用易耗伤人体阴液,使患儿表现为阴虚火旺证候,如心烦躁扰、口干咽燥、手足心热、面部烘热发红或有面色潮红、目睛干涩或视物不清、舌质暗红少苔、脉细数等。本证尤多见于素体阴虚、过用温燥或过度利尿。此时可以用中药知柏地黄丸加减治之,常用中药有地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等;偏于肝阴虚者加用沙参、沙菀子、菊花、夏枯草;偏于肾阴虚者加用枸杞子、天冬、五味子,以滋阴降火。此外,在激素减量阶段,合用温阳药如附子、肉桂、仙灵脾、菟丝子等,可以有效拮抗外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的反馈抑制作用,促进肾上腺皮质功能的恢复并可以减少或避免激素副作用(如库欣综合征、感染等)。从而有效地较少了肾病激素停药后的复发与反弹。

2. 由于皮质激素导致免疫抑制,长期使用糖皮质激素的患儿抵抗力低下,加之NS患儿血液中的蛋白大量从尿液中流失,其中包括免疫球蛋白、补体等,同时体内白细胞功能下降,锌等微量元素丢失,从而削弱了机体对外界致病因子的抵御能力。六淫之邪容易感触,而使病情反复。临床上可见此类患儿全身浮肿、面目为著、气短乏力、纳呆便溏、形体虚胖、面白不华、容易汗出、反复感冒或有上气喘息、咳嗽、舌淡胖、脉虚弱等症。此时可用玉屏风散加减调之,以益气固表,增强抵抗力,有效防治感染。验方扶正御邪汤可用于肺肾气虚水肿不明显期,其药物组成为:黄芪、白术、防风、生山药、芡实、山萸肉、生薏苡仁、莲子肉、枳壳、升麻、连翘、蒲公英、郁金、佩兰。

3. 久病必瘀,久病伤肾  古人云:“久病不愈,非痰则淤,水能病血,血能病水”,肾病以水肿为主要表现,而水与血、气本不相离,如《金匮要略》:“血不利,则为水”,血瘀可存在于肾病整个病程之中,肾病综合征本身就是肾脏本身受损,长期使用糖皮质激素,易于导致高凝状态,常常出现瘀血的情况,患儿主要表现为面色紫暗或晦暗、眼睑下发青发暗,皮肤不泽或肌肤甲错,有紫纹或血缕,常伴有腰痛或胁下有肿块,唇舌紫暗,有瘀斑瘀点,舌下静脉迂曲,苔少、脉弦涩。实验室相关检查示:血脂偏高、血液粘稠度增加、红细胞压积、红细胞平均体积、红细胞沉降率、凝血功能、血流变动力学异常等。此时常在辨证的基础上以桃红四物汤为基础加减,或益气活血、或养阴活血、或温阳活血。常用药有:桃仁、红花、赤芍药、川芎、牡丹皮、玄参、丹参、泽兰、益母草、牛膝等,尿血者可加用仙鹤草、茜草、小蓟、三七、蒲黄等;瘀血较重者可加用水蛭、三棱、莪术;血胆固醇过高加用泽泻、瓜蒌、半夏、胆南星、生山楂等;本证之高粘滞血症,可用水蛭粉状胶囊冲服,每日1.5-3g为宜;本证也可用丹参注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等静脉注射。以活血祛瘀,改善血液循环,从而有效预防血栓栓塞等并发症。

三、激素治疗过程中其他症状的处理

(1) 激素使用后出现肥胖、高血脂时,可在上述辨证论治方药中,加用山楂、炒麦芽、玉竹降脂。

(2) 激素治疗过程中出现胃肠功能紊乱症状,以致胃气不和、纳食减少、吐酸、呕恶、舌质淡苔黄、脉弦等征象者,可选左金丸合香砂六君子汤加减。

(3) 血液呈高凝状态,血浆蛋白低,凝血机制紊乱,容易形成血栓者,临床表现有面色黎黑、舌有瘀点、瘀斑、脉涩等症状,可在辨证选用上述药物中,加用活血化瘀之品;对病程短、病情轻者,以丹参、益母草、泽兰为主;对病程长、病情重者,可加用破血消积药,如桃仁、土鳖虫、炙大黄等。(4)继发感染者,其主症见:疮疡、恶寒发热,常见咽干,目赤,大便秘结,舌质红苔腻,脉滑数,可酌加清热解毒之品,如五味消毒饮。

四、肾病患儿的生活调摄

俗话说:“三分病,七分养”对于肾病患儿的调护尤为重要。一些家长认为肾病综合征患儿尿中排出了大量的蛋白质,进一步引起血中蛋白质减少,那么多吃鸡蛋、牛奶等高质白质饮食是否对病情更有利呢?近年来的研究表明,过多的食物蛋白摄入,在病未缓解时,只是尿中排出更多的蛋白,而且可能由于蛋白质的过度负荷,加重肾脏的损害。因此,目前主张适量蛋白饮食,同时供给适量的能量。一般肾功能正常的肾病患儿,鉴于尿中长期丢失大量蛋白及小儿生长发育的需要,膳食中蛋白质的摄入量宜占每日总热量的8%~10%,或每天1.2~1.8 克/公斤。伴有肾功能不全者宜减至每天0.5 克/ 公斤,所给的蛋白质以优质蛋白(乳、鱼、蛋、禽、牛肉等)为宜,三餐中蛋白质量的分配应重点放在晚餐。此外,在应用皮质激素治疗过程中,患儿食欲异常亢进,往往过度摄食致体重猛增,可能发现肝大、脂肪肝,对这些患儿热量摄入应适当控制。然而,对于肾病患儿的饮食要求又不是千篇一律的,当肾病综合征患儿显著水肿和高血压时,应短期严格限制水钠摄入,病情缓解后不必限盐。绝对限盐可导致患儿乏无力、恶心、呕吐,尤其是夏季,严重者可造成低钠综合征甚至于休克、惊厥。在规范服用药治疗的同时要注意调整患儿的饮食结构。一般患儿肾病活动期每日需给食盐1~2 克,可以采用低盐(每日2克)市售酱油每10ml约含钠盐2克,不仅可以避免发生低钠症现象,并可提高食欲。以保证生长发育的需要。饮食中一些含钠较高的食物如牛肉干、牛肉松、虾皮、海参、松花蛋、咸鸭蛋、方便面、油条、榨菜、紫菜、腌雪里红等应该禁食。患儿父母在家要掌握疾病复发的直观症状,如尿中突然出现大量泡沫,尿颜色、性状及尿量的改变,颜面部出现水肿,饮食减少,乏力、发热等,应引起足够的重视。此外还要坚持做到以下几点:

1. 坚持小儿肾脏专科门诊随访,以利于长期观察,最好治疗缓解后随访5年。

2. 定期复查血液生化(肾功能等)、尿常规以判断药物效应及病情的变化和恢复,便于随访时调整治疗方案。

3. 日常生活方面,冬天注意保暖,避免受凉;夏天注意防暑。患儿应少去公共场所或人多的地方以避免一些不必要的感染。用药后督促患儿多饮开水漱口以预防口腔溃疡。应补充足量的钙盐和维生素D,防治骨质疏松和低钙血症。

4. 有感染应避免盲目在不征求医师同意的情况下使用抗生素,尤其是肾毒性抗生素,避免大剂量或不合理使用利尿剂。盲目利尿求一时之快往往带来低血容量休克、血液高凝状态及血栓形成。

5. 治疗中首先使用的糖皮质激素有严格规定的剂量、疗程,不应中途自行减量或停药。有些病例对激素高度敏感,一经治疗尿蛋白减少、浮肿消失,此时如“见好就停”,只看表面现象盲目减量或停药往往造成病情反复或复发。

五、小结

综上所述,在治疗小儿肾病综合征时,采用中西医结合方法,尤其注重激素治疗过程中的中医药六辨证施治,及对患儿日常生活的护理,往往收到较好的效果。其优势主要表现在: (1)减少不良反应:如用滋阴清热之品可减少与皮质激素作用引起的医源性柯兴征的发生;益气填精温阳之品可防止免疫抑制剂对骨髓及机体正常免疫力的过份抑制;和胃健牌之品能减少免疫抑制剂对胃肠道的刺激。(2)能够巩固疗效,减少复发。(3)能够缩短疗程,尤其是缩短激素、利尿剂、免疫抑制剂的使用时间,减少使用剂量,加快尿蛋白阴转,值得临床医师的重视和接受。

真诚赞赏,手留余香
袁斌
袁斌 主任医师
江苏省中医院 儿科
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