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曹远东 三甲
曹远东 主任医师
江苏省人民医院 放射治疗科

前列腺治疗现状

前列腺癌的治疗可分为前列腺根治术 放射治疗内分泌治疗和化学治疗。主要根据肿瘤分期选用各种方法。放疗是局限期和局部晚期PC的根治性治疗手段。放疗和手术是局部早期的治疗手段,目前更多是放疗。目前根治性手术仅限于T1-2N0M0(>70岁和预期寿命<12< span="">年,或侵犯前列腺尖部,应根放),余为放疗和内分泌治疗为标准治疗手段。江苏省人民医院放射治疗科曹远东

一、根治性前列腺切除术 主要适用于前列腺癌局限在前列腺以内者但没有已侵犯精囊和淋巴结者经根治手术后获长期生存以前常用经会阴前列腺切除术近年普遍采用耻骨后前列腺癌根治术前列腺癌手术并发症有:阳萎完全尿失禁压力性尿失禁直扬损伤尿道膀胱吻合口狭窄另外有切口感染血栓栓塞淋巴水肿等并发症。

二、放射治疗 外照射%~%AB期前列腺癌可得到控制失败常因为有转移。年无肿瘤生存率B期最高为%C期最高为%有统计肿瘤侵犯直肠膀胱盆壁输尿管无癌生存超过年者

三、内分泌治疗 前列腺细胞的正常代谢功能依赖于雄激素。未经治疗的PCa细胞多为雄激素依赖性,双氢睾酮与其表面雄激素受体结合后,活化信号转导入胞核内调控细胞生长。

外科去势(睾丸切除术)是去势治疗的金标准,手术操作简单,几乎没有并发症,可以在局麻下进行。由于外科去势的主要缺点在于对患者造成负面的心理影响,因此随着等效的药物去势药物的出现,其应用范围越来越小。但是,由于睾丸切除可以在最短的时间内(3小时~12小时)使睾酮达到去势水平,因此对骨转移病灶导致急性脊髓压迫的患者,可以作为应急治疗,从而尽快缓解症状。  

雌激素 无论天然和合成的激素都可通过垂体性腺轴降低睾酮水平常用已烯雌酚每月lmg~mg可使睾酮达到去睾水平但副反应较多,具有性欲减退、水肿及乳房发育等不良反应,并导致深静脉血栓形成、心肌梗死及暂时性缺血发作等并发症的发生。体外雄激素非依赖性PCa细胞实验中,雌激素可作用于突变的雄激素受体。因此在PCa的内分泌治疗失效时,可考虑将雌激素作为二线药物采用。

促性腺激素释放激素类似物治疗  该类药物包括抑那通和诺雷德。GnRH类似物治疗是一种较睾丸切除术容易被患者接受的去势治疗方式。用药4周后睾酮可下降至去势水平,治疗初期可刺激体内储存的GnRH释放,使LH升高10倍、FSH升高5倍从而产生为期10~20天的潮热现象。由于在注射初期会出现一过性睾酮升高,因此初次用药的前两周需同时服用抗雄激素。这种一过性睾酮升高可能导致临床症状的加剧,如骨痛、急性尿潴留、梗阻性肾衰、脊髓压迫以及高凝状态导致的致命心血管疾患,这也是此类药物的主要副作用,用药初期加用抗雄激素并不能完全杜绝此类现象的发生。典型表现为开始于头面部的暖热发作并向下扩散到颈部和躯体,伴随出汗,每次持续30 s~5 min,一天可发作10余次。β内啡肽和去甲肾上腺素的减少而导致下丘脑体温调节中枢的紊乱可能是发生潮热的原因。

雄激素拮抗剂(antiandrogens)治疗  雄激素拮抗剂直接作用于AR以阻断任何来源的雄激素作用。该类药物根据化学结构差异分为两类:①在体内具有激素活性的类固醇,如醋酸氯羟甲烯孕酮(,CPA)。CPA具有孕激素作用,不良反应类似于DES,但心血管不良反应较DES小。②在体内无活性的非类固醇,即单纯雄激素拮抗剂,包括氟他胺(flutamide,250 mg,tid)、尼鲁米特(nilutamide,国内尚未上市)和比卡鲁胺(bicalutamide /casodex ,50mg/d)。1993年Kelly等发现氟他胺治疗有效的患者长期应用该药后,症状复发并加重,PSA水平升高,撤除药物后症状迅速好转,PSA亦下降,该现象被称为抗雄激素撤除综合征,发生率约为44%~75%,多于用药后3年出现。抗雄激素撤除综合征的发生可能与AR突变相关,药物撤除后,病情可改善半年左右。所以在采用雄激素拮抗剂治疗的患者中,如果出现病情恶化,应考虑是否与药物有关。在抗雄激素撤除综合征出现后,可考虑采用以下方案进行下一步治疗:①改用其他雄激素拮抗剂,但长期用药后亦可出现类似综合征。因不同药物作用于AR[androgen receptor]的部位不同,药物交替使用可能延缓耐药的产生。②采用肾上腺雄激素抑制剂,如酮康唑及皮质醇制剂。③采用雌激素治疗。

最大雄激素阻断(MAB)去势治疗和抗雄药物的联合构成了MAB,能够进一步阻断肾上腺来源的雄激素。有报道评价MAB在晚期前列腺癌中的应用,结果显示采用非甾体类抗雄药的MAB提供了3%~5%的生存益处,而甾体类抗雄药则增加了死亡危险。略有增加的生存率和昂贵的治疗费用限制了MAB的应用。

局部晚期和高危患者经过长期(2~3年)的内分泌治疗后生存明显改善。对于中危患者,4~6个月的辅助内分泌治疗比较合适。对于初发晚期患者,早期的内分泌治疗明显减少了肿瘤特异的死亡率,特别是M0期患者,而且避免了疾病进展所引起的严重并发症。当然对于年龄较大、伴发病较多而且没有症状的患者,可以推迟内分泌治疗的时间,因为预期寿命较短而且治疗带来的副作用更明显。

生化复发后的治疗比较棘手,首先明确复发位于局部还是远处,以考虑局部挽救性治疗能否提供治愈的机会。对于很有可能挽救失败的病例,早期内分泌治疗最能体现优势。

二线内分泌治疗,包括抗雄激素药物撤停(血清PSA值明显下降者一般不超过20%,部分患者症状改善或肿瘤退缩,但通常有效期较短,仅4~6个月)、抗雄激素药物治疗、雌激素药物治疗、P450酶抑制剂治疗及皮质类固醇类药物治疗对初始内分泌治疗失效后的“激素非依赖性”前列腺癌仍具一定疗效,且因其毒副作用较少,应于全身化疗前优先采用。

化学治疗 由于前列腺癌%~%左右依赖雄激素故优先考虑内分泌治疗化学治疗常用在内分泌,放射等治疗失败以后采用

总之,前列腺癌的化学治疗是不理想的,客观肿瘤消退%~%,中间值约6个月生存时间约个月。

骨转移   至少有65~75%发生骨转移,在死于PC的病人中,85~100%存在骨转移。初诊时高达85%,去势治疗可增加SREs。高危因素:骨痛或病骨折,PSA>20,AKP升高,高钙,G8~10,T3~4.

ECT假阳性19.2%,假阴性12%

治疗:饮食   激素敏感型  内分泌

             抗拒型      化疗  双磷酸盐、放疗

预后   总生存率:5、10和15年分别为73.1%、51.8%和35.3%,疾病特异生存率分别为85.1%、72.9%和72.9%。T1~T4各期的5年总生存率依次为100.0%、84.1%、77.1%和43.9%;疾病特异生存率则分别为100.0%、95.7%、87.9%和59.7%。

Ⅰ~Ⅲ级患者的10年总生存率依次为77.4%、75.3%和26.5% (P= 0. 000),疾病特异生存率分别为88.9%、82.7%和56.0% 

预防   应从多方面来考虑居住环境饮食情志等诸因素尽可能达到和谐建立良好的生活方式习惯彻底停止吸烟减少饮酒量净化环境避免接触和吸入有害致癌物勿滥用雌激素抗癌药物免疫制剂经常进行体育锻炼或气功练习增强体质要强调的点是节制房事可以避免前列腺的经常长期充血有利于本病的预防

曹远东
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